1.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
.
a. Bersihan Setelah dilakukan 1. - Ronki, mengi
jalan naas asuhan keperawatan jalan napas menunjukan aktivitas
tidak efektif selama 3X24 jam, sekret yang dapat
berhubungan diharapkan klien menimbulkan
dengan dapat penggunaan otot-otot
akumulasi mempertahanakan asesoris dan
cairan patensi napas meningkatkan kerja
dengan kriteria hasil pernapasan.
:
- Membantu
a. B 2.
semifowler. memaksimalkan
unyi napas
ekspansi paru dan
vesikuler
menurunkan upaya
b. T
pernapasan.
idak ada spuntum
c. M - Pengisapan dan
asukan cairan 3. membersihkan jalan
adekuat. penghisapan napas dan akumulasi
lendir dengan dari sekret. Dilakukan
hati-hati selama dengan hati-hati
10-15 menit. untuk menghindari
Catat sifat-sifat, terjadinya iritasi
warna dan bau saluran dan reflek
sekret. Lakukan vagal.
bila tidak ada
- Posisi semi prone
retak pada tulang
dapat membantu
basal dan
keluarnya sekret dan
robekan dural.
mencegah aspirasi.
Mengubah posisi
4. untuk merangsang
semi mobilisi sekret dari
pronelateral/miri saluran pernapasan.
ng atau terlentang
- Membantu
setiap dua jam.
mengencerkan sekret,
meningkatkan
pengeluaran sekret.
- Meningkatkan
ventilasi dan
5. membuang sekret
masukan cairan serta relaksasi otot
sesuai halus/spsponsne
kemampuan bronkus.
klien.

6.
bronkodilator IV
dan aerosol
sesuai indikasi.
1.
-
c. Perubahan Setelah dilakukan 1. Kaji status - Hasil dari pengkajian
perfusi asuhan keperawatan neurologis yang dapat diketahui secara
jaringan selama 3X24 jam, berhubungan dini adanya tanda-
serebral diharapkan klien dengan tanda- tanda peningkatan
berhubungan mempunyai perfusi tanda TIK sehingga dapat
dengan jaringan adekuat peningkatan TIK, menentukn arah
hipoksia dengan kriteria terutama CGS. tindakan selanjutnya
hasil: serta manfaat untuk
a. Tingkat menentukan lokasi,
kesadaran normal perluasan dan
(composmetis). perkembangan
b. TTV Normal. keruskan SSP.
120
(TD: /80 mmHg,
- Dapat mendeteksi
suhu: 36,5-
secara dini tanda-
37,50C, Nadi: 80-
anda peningkatan
100 x/menit, RR: 2. Monitor TTV;
TD, denyut nadi, TIK, misalnya
16-24 x/m)
suhu, minimal hilangnya
setiap jam autoregulasidapat
sampai klien mengikuti kerusakan
stabil. vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral.
- Posisi kepala dengan
sudut 15-45o dari
3. Tingggikan posisi kaki akan
kepala dengan meningkatkan dan
sudut 15-45 o memperlancar aliran
tanpa bantal dan balik vena kepala
posisi netral. sehingga mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah TIK.
- Deman menandakan
adanya gangguan
hipotalamus:
4. Monitor suhu dan peningkatan
atur suhu kebutuhan metabolik
lingkungan akan meningkatkan
sesuai indikasi. TIK.
Batasi - Mencegah kelibahan
pemakaian cairan yang dapat
selimut dan menambah edema
kompres bila de serebri sehingga
mam. terjadi peningkatan
TIK.
- Mengurangi
5. Monitor asupan hipokremia yang
 dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri,
dan keluaran volume darah dan
setiap delapan TIK.
jam sekali.
- Manitol/gliserol
merupakan cairan
hipertonis yang
berguna untuk
6. Berikan O2 menarik cairan dari
tambahan sesuai intreseluler dan
indikasi. ekstraseluler. Lasix
untuk meningkatkan
ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
7. Berikan obat-
obatan antiedema
seperti manito,
gliserol dan losix
sesuai indikasi.
f.. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengide
mobilitas asuhan keperawatan kemampuan dan ntifikasi kemungkinan
fisik selama 3X24 jam, keadaan secara kerusakan yang
berhubungan diharapkan klien fungsional pada terjadi secara
dengan mampu melakukan kerusakan yang fungsional dan
imobilitas aktifitas fisik dan terjadi mempengaruhi pilihan
ADL dengan intervensi yang akan
kriteria hasil: dilakukan
a. K
2. Kaji tingkat - Seseorang dalam
lien mampu pulih
kemampuan setiap kategori
kembali pasca
mobilitas dengan mempunyai resiko
akut dalam
skala 0-4 kecelakaan, namun
mempertahankan
0: Klien tidak dengan kategori nilai
fungsi gerak.
bergantung orang 2-4 menpunyai resiko
b. T
lain. yang terbesar untuk
idak terjadi
1: Klien butuh terjadinya bahaya.
komplikasi ,
sedikit
seperti dekubitus,
bantuan.
bronkopnemonia
2: Klien butuh
tromboplebitis
bantuan
dan kontraktur
sederhana.
sendi.
3: Klien butuh
c. M
bantuan atau
ampu
peralatan yang
mempertahankan
banyak.
keseimbangan
4: Klien butuh - Dapat meningkatkan
fungsi tubuh. sirkulasi seluruh
sangat
bergantung tubuh dan mencegah
pada orang adanya tekanan pada
lain. organ yang menonjol.

- Mempertahankan
 3. Atur posisi klien
fungsi sendi dan
dan ubah posisi
mencegah resiko
secara teratur tiap
tromboplebitis.
dua jam sekali
bila tidak ada - Meningkatkan
kejang atau sirkulasi dan
setelah empat meningkatkan
jam pertama. elastisitas kulit dan
menurunkan resiko
4. Bantu klien
terjadinya ekskariasi
melakukan
kilit
gerakan sendi
secara teratur. - Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal
5. Pertahankan linen
ekstremitas dan
tetap bersih dan
menurunkan
bebas kerutan
terjadinya vena statis
- Meningkatkan
kesembuhan dan
membentuk kekuatan
otot
6. Bantu untuk
melalukan latihan
rentang gerak
aktif/pasif

7. Anjurkan klien
untuk tetap ikut
serta dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
sesuai
kemampuan

i.. Resiko Setelah dilakukan 1. Inspeksi seluruh - Kulit

gangguan asuhan keperawatan area kulit. Catat biasanya cenderung
integritas selama 3X24 jam, adanya rusak karena
fisik diharapkan klien kemerahan perubahan sirkulasi
berhubungan tidak mengalami perifer, tekanan
dengan infeksi dengan
imobilitas kriteria hasil:
a. Mengidentifikasi 2. Lakukan - Meningk
faktor resiko perubahan posisi atkan sirkulasi pada
individual. sesering mungkin kulit dan mengurangi
b. Mengungkapkan tekanan pada daerah
pemahaman tulang yang menonjol
tentang 3. Pertahankan linen - mengura
kebutuhan tetap kering, ngi/mencegah adanya
tindakan bersih dan bebas iritasi kulit
c. Berpartisipasi kerutan
pada tingkat 4. Tinggikan - Meningk
kemampuan ekstremitas atkan arus balik vena,
 untuk mencegah bawah secara mencegah/mengurang
kerusakan kulit. periodik i pembentukan edema
5. Masase - Meningk
penonjolan tulang atkan sirkulasi ke
dengan lembut jaringan,
menggunakan meningkatkan tonus
krim/lotion vaskuler dan
mengurangi edema
jaringan
j. Resiko Setelah dilakukan 1. Ukur - Penuruna
kekurangan asuhan keperawatan haluaran dan BJ n haluaran urin dan
volume cairan selama 3X24 jam, urin. Catat BJ akan menyebabkan
berhubungan diharapkan klien ketidakseimbang hipovolemia.
dengan mual tidak mengalami an input dan
dan muntah infeksi dengan output.
kriteria hasil: 2. Dorong - Memperb
a. TT masukan cairan aiki kebutuhan cairan
V dalam batas peroral sesuai
normal toleransi
TD 120/80 3. Pantau - Penguran
mmHg, nadi 60- tekanan darah gan dalam sirkulasi
100x/menit, suhu dan denyut volume cairan dapat
36,5-37,5 oC, RR jantung mengurangi tekanan
16-24x/menit darah, mekanisme
b. Nad kompensasi awal
i perifer teraba takikardi untuk
kuat meningkatkan curah
c. Hal jantung dan tekanan
uaran urin darah sistemik
adekuat 4. Palpasi - Denyut
denyut perifer yang lemah, mudah
hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi
5. Kaji - Merupak
membran an indikator dari
mukosa, turgor kekurangan volume
kulit, dan rasa cairan dan sebagai
haus pedoman untuk
penatalaksaan
rehidrasi
6. Berikan - Memperb
tambahan cairan aiki kebutuhan cairan
parenteral sesuai
indikasi