UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA KESENIAN DAERAH

Sekretariat :Wantilan Parahyangan UNDIKSHA Singaraja, Jln. Udayana kampus tengah Undiksha

BIODATA ANGGOTA UKM KESENIAN DAERAH 2015

NAMA : _______________________________
TEMPAT/TGL. LAHIR : _______________________________
NIM : _______________________________
JURUSAN/FAKULTAS : _______________________________
Foto Formal
AGAMA : _______________________________
4X6
NO.HP : _______________________________
TELEPON : _______________________________
FACEBOOK : _______________________________
ALAMAT ASAL : _______________________________
ALAMAT DI SINGARAJA : _______________________________
NAMA ORANG TUA
AYAH : _______________________________
IBU : _______________________________
HOBBY : _______________________________
PRESTASI/PENGALAMAN DALAM BIDANG SENI:
1. ……………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………
ALASAN MEMILIH UKM KESENIAN DAERAH:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
SUB BUDANG YANG DIPILIH:

 TARI (Koordinator Tya : 087863116939)

 TABUH PUTRA/PUTRI (Koordinator Yogi : 085739197442 )
 PESANTIAN (Anggota Hendri : 085739170132 )

DEMIKIAN BIODATA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA

Singaraja , ………………….2015

…………………………….........
NIM.

NB:
Silakan kunjungi WEB UKM ukmkesdaundiksha.weebly.com dan
Ikut bergabung dalm grup facebook UKM KESENIAN DAERAH
Ketua UKM KESENIAN DAERAH Sujana : 08970845102