Perihal : Pencabutan SIPA APoteker

Kepada Yth,
Kepala Unit Pelaksana PTSP
Kecamatan Cakung
Di Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Nurfaini, S. Farm

Alamat : Jl. Temung Ssagi Lot Kala, Kebayakan, Aceh

Dengan ini Mengajukan Permohonan Pencabutan Sipa Apoteker di,

Nama Sarana : Klinik Pratama Pertamedika Medan Satria

Alamat : Jl. Arun IX No.2 Komp. Pertamina Pulogebang RT 09/04 Ujung menteng,
Cakung
No. SIPA : 31/B.19/31.75.06/-1.779.3/e/2018

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut diatas pertanggal 31
Januari 2019. dan bersama ini kami saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik Apoteker / SIPA Asli yang dicabut

2. Surat Permohonan Pencabuan Apoteker
3. Ft. Copy KTP
4. Surat Kuasa
5. Surat Keterangan Tidak Bekerja Lagi di Klinik Pratama Pertamedika Medan Satria
6. Ft. Copy Surat Izin Sarana Klinik pratama pertamedika medan satria

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 21 Agustus 2020

Apt. Nurfaini, S. Farm

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apt. Nurfaini, S. Farm

Alamat : Jl. Temung Ssagi Lot Kala, Kebayakan, Aceh

Menyatakan Keabsahan dokumen, yang terdiri dari :

1. Surat Izin Praktik Apoteker / SIPA Asli yang dicabut

2. Surat Permohonan Pencabuan Apoteker
3. Ft. Copy KTP
4. Surat Kuasa
5. Surat Keterangan Tidak Bekerja Lagi di Klinik Pratama Pertamedika Medan Satria
6. Ft. Copy Surat Izin Sarana Klinik pratama pertamedika medan satria

Demikian surat pernyataan Keabsahan dokumen ini saya buat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih

Jakarta, 21 Agustus 2020

Apt. Nurfaini, S. Farm