OSOCA

KEPERAWATAN MATERNITAS
ANTENATAL CARE

Di Susun Oleh:
Gisella Rara Aliande Azhari
21220021

Dosen Pembimbing:
Miskiyah Tamar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Skenario Kasus
Ny. M berusia 34 tahun mengatakan pinggangnya sakit dan kakinya sering keram, mual dan nafsu
makan menurun. Klien juga mengatakan susah tidur karna kaki sering keram, klien mengatakan tidak
ada kualitas tidur, dan sering terbangun pada malam hari, Klien tampak tidak menghabiskan porsi
makan, klien tampak meringis sambil memegang pinggangnya, skala nyeri sedang. Klien tampak pucat,
lesu dan tidak bersemangat.klien juga tampak gelisah.
Pemeriksaan umum : KU: baik Kesadaran: Compos Mentis TTV: TD:120/70 mmHg Nadi:80 x/menit
Suhu:36,5°C RR:16 x/menit TB:153cm BB: saat hamil 56 kg, sebelum hamil 47 kg LILA: 26 cm

Pemeriksaan fisik
a.Inspeksi
Rabut: hitam, bersih, tidak rontok.Kepala:tidak ada luka pada kepala Muka : tidak oedema, tidak pucat,
tidak ada cloasma gravidarum. Mata: simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih Hidung: tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret. Mulut: simetris, tidak pucat, tidak kering. Telinga: simetris,
tidak ada gangguan pendengaran, Leher: tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan kelenjar tyroid. Dada: tidak ada refraksi dinding dada. Mamae: payudara membesar,
putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, colostrum belum keluar Abdoment: membesar
sesuai UK, tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie lividae dan linea nigra Genetalia: tidak ada
varises, tidak ada keputihan, tidak ada kelainan Ekstremitas: atas : tidak oedema, tidak sianosis. Bawah:
tidak oedema, tidak ada varise

b. Palpasi
Leher: tidak ada pembesaran kelanjar tyroid, kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis. Mamae: tidak
ada nyeri tekan, colostum belum keluar. Abdomen: Leopold I: TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat,
lunak, tidak melenting. Leopold II: Teraba panjang, keras dibagian kanan perut ibu (PUKA). Leopold
III: Bagian bawah teraba keras, bulat, melenting, belum
masuk PAP. Leopold IV:-. Ekstrimitas: Atas: tidak oedema Bawah: tidak oedema
c. Auskultasi Abdomen
DJJ (+) 132 x/menit.
d. Perkusi Ekstrimitas
Reflek patella +/+
Data Penunjang
Hb 10 gr/dlL.
Data Pengobatan
-B6 3x10 mg, B Comp 3x50 mg, Calac 2x500 mg, Fe 1x1
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 November 2020

Ruang /Kelas : Mawar
Tanggal pengkajian : 15 November 2020
Jam : 10.00 WIB

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. B
Umur : 34 Tahun Umur : 35 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Plaju, Palembang Alamat :Plaju,
Tanggal MRS : 15 November 2020 Palembang
Tanggal Pengkajian : 15 November 2020
No.Register : 250519

B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:
Ibu mengatakan pinggangnya sakit dan kaki sering keram, mual dan nafsu makan menurun.
2. Keluhan saat pengkajian:
Klien mengeluh nyeri pinggang disertai klien juga mengatakan susah tidur karena kaki
sering keram sehingga tidak ada kualitas tidur, dan sering terbangun di malam hari. Klien
juga mengeluh mual dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
 Haid Pertama : Umur 16 tahun
 Teratur/tidak teratur : Teratur
 Siklus : 28-29 hari
 Lamanya : 4-5 hari
 Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut/hari
  Keluhan : Tidak Ada Keluhan

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Komplikasi Bayi Nifas

Persalinan

Penolong
Tempat
Umur

Usia Jenis
no Kehamian Persalinan
Ib u Ba yi BB/PB JK Keadaan Lactasi Keadaan

1 -

c. Genogram

X X X X

Keterangan :

= Laki – Laki  = Keturunan  = Klien

= Perempuan  = Menikah

X = Meninggal ------- = Tinggal Serumah

d. Riwayat Kehamilan ini

1. G...P...A... : G1P0A0
2. HPHT :-
3. Taksiran Persalinan :-
4. Keluhan-keluhan pada :
1) Trimester I : tidak ada keluhan
2) Trimester II : tidak ada keluhan
3) Trimester III : nyeri pinggang dan kaki sering keram, disertai dengan
sulit tidur dan mual serta nafsu makan menurun.
5. Pergerakan janin pertama kali : dirasakan saat usia kehamilan 16 minggu
6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan ): ibu mengatakan pinggangnya
sakit disertai sulit untuk tidur dikarenakan kakinya sering keram. Klien juga
 mengatakan tidak ada kualitas tidur dan sering terbangun pada malam hari. Klien juga
mengeluh mual dan nafsu makan menurun.
7. Perasaan tentang kehamilan ini:
Ibu mengatakan senang dengan kehamilan pertamanya.

e. Rencana Perawatan Bayi

Ibu mengatakan rencana perawatan bayi diharapkan dapat merawat bayinya secara
mandiri dan mampu memberikan asupan ASI ekslusif.

f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

1) Persalinan : ibu mengatakan mengetahui dan berharap persalinan normal
2) Breast Care : ibu mengatakan mampu melakukan perawatan payudara secara mandiri
3) Menyusui dengan benar : ibu mengetahui cara menyusui yang benar dan berharap
dapat memberikan ASI Ekslusif pada anaknya
4) Kontrasepsi : ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

g. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu megatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
2) Pengobatan yang didapat : -
3) Keluhan selama hamil:
Trimester I : Tidak Ada Keluhan
Trimester II : Tidak Ada Keluhan
Trimester III : nyeri pinggang dan kaki sering keram, disertai dengan sulit tidur dan
mual serta nafsu makan menurun.
4) Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada
5) Riwayat Lingkungan :
a. Lingkungan: lingkungan rumah bersih dan nyaman
b. Bahaya: Tidak ada masalah
6) Aspek Psikososial kultural :
- Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: klien mengatakan menerima
kondisinya saat ini dikarenakan tanda dan gejala dari kehamilan. Klien juga
mengatakan datang ke pelayanan kesehatan untuk mengobati rasa sakit pinggang
 dan keram kaki disertai dengan sulit tidur, mual dan nafsu makan menurun yang
dialaminya saat ini.
- Apakah keadaan saat ini menimbulan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari:
ibu mengatakan tidak ada perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
- Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: cukup siaga

i. Kebutuhan Dasar Khusus

a) Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3x/hari
2) Nafsu Makan : klien tidak menghabiskan porsi makan
3) Jenis makanan : nasi dan lauk pauk
4) Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
b) Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : 8-9 kali/hari
b) Warna : Kuning Jernih
c) Keluhan : Tidak Ada Keluhan
2) BAB
a) Frekuensi : 1 kali/hari
b) Warna : Coklat
c) Konsistensi : Lembek
d) Keluhan : Tidak Ada Keluhan
3) Pola personal Hygiene
a) Mandi
1) Frekuensi : 2 kali/hari
2) Sabun : Ya
b) Oral hygiene
1) Frekuensi : 2 kali/hari
2) Waktu : ketika bangun dan sebelum tidur
c) Cuci rambut
1) Frekuensi : 2 kali/hari
2) Shampoo : Ya

4) Pola istirahat dan tidur

a) Lama Tidur : 7-8 jam/hari
 b) Kebiasaan sebelum tidur : Berdo’a
c) Keluhan : Tidak Ada Keluhan
5) Pola Aktivitas dan latihan
Ibu mengatakan bekerja semampunya saja dan terkadang dirumah dibantu oleh suami
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a) Merokok : Tidak Ada
b) Minuman Keras : Tidak Ada
c) Ketergantungan Obat : Tidak Ada

c) Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
2) Nadi : 80 kali/menit
3) Suhu : 36,50C
4) RR : 16 kali/menit
5) BB sekarang : 56 kg
6) BB sebelum hamil : 47 kg
7) Lila : 26 cm
3. Kepala
1) Bentuk : Simetris
2) Rambut : Hitam, Bersih, dan tidak rontok.
3) Kulit Kepala : Bersih
4) Keluhan : Tidak Ada Keluhan
4. Mata
1) Kelopak mata : Tidak Ada Masalah
2) Konjungtiva : Tidak Anemis
3) Sklera : Putih
4) Pupil : Isokor
5) Lainnya sebutkan : Tidak ada Cloasma Gravidarum
5. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak Ada
2) Sinus : Tidak Ada
3) Lainnya sebutkan : tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada sekret
6. Mulut dan tenggorokan
 1) Gigi geligi : Bersih dan tidak ada karies
2) Kesulitan menelan : Tidak
3) Lainnya sebutkan : mukosa bibir lembab
7. Pendengaran
1) Telinga : Simetris
2) Lainnya Sebutkan : Tidak ada gangguan pendengaran
8. Leher
1) Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar linfe dan kelenjar tyroid,
2) Palpasi : tidak ada bendungan vena jugularis
9. Dada
1) Inspeksi : tidak ada refraksi dinding dada
2) Palpasi : tidak ada benjolan
3) Auskultasi : N: 88 kali/menit
10. Payudara
1) Inspeksi : simetris, Payudara menonjol, hiperpigmentasi pada areola.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, colostrum belum ada
11. Pernafasan
1) Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
2) Suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
3) Alat pernafasan : Tidak menggunakan bantuan alat pernafasan
4) Lainnya sebutkan : Tidak ada
12. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : Lup-Dup
2) Irama : Teratur
3) Kelainan : Tidak Ada Kelainan
13. Abdomen
3) Inspeksi : pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, terdapat linea nigra dan
strie lividae, dan tidak ada luka bekas operasi.
4) Palpasi :
a) Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat, tidak melenting (bokong)
b) Leopold II : kiri (teraba bagian kecil janin/ekstremitas janin), kanan (teraba
panjang, keras/ punggung janin)
c) Leopold III : teraba bulat, keras, dan melenting, belum masuk PAP (persentase
kepala)
d) Leopold IV :-
 5) Auskultasi : DJJ (+) : 132 x/menit
14. Genitourinary :
- Vulva vagina :
a) Varises : Tidak Ada
b) Luka : Tidak Ada
c) Kemerahan : Tidak Ada Kemerahan
d) Nyeri : Tidak Ada Nyeri
- Pengeluaran pervaginam : Tidak Ada
- Perineum : Tidak ada bekas luka
- Anus : tidak ada hemorroid
15. Ektremitas
1) Palpasi :
- Ekstremitas atas : Tidak Ada Oedema dan Sianosis.
- Ekstremitas Bawah : Tidak Ada Oedema dan Varises.
2) Perkusi : Reflek Patella +/+

j. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/ obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/inter pretasi
Laboratorium Hb Pemeriksaan 12-16 g/dl 10 g/dl Rendah
darah
Obat B6 3x10 mg Vitamin

Obat B Comp 3 x Vitamin

50mg
Obat Calac 2 x 500 Vit Kalsium
mg
Obat Fe 1x1 Tablet Zat Besi

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

DS: Kehamilan Trimester III Nyeri Akut
- Klien mengatakan sakit pinggang 
- Klien mengatakan susah tidur Perubahan Fisiologis
dan sering terbangun dimalam 
hari karena kakinya sering keram Pembesaran Uterus
DO: 
- Klien tampak meringis sambil Perubahan Pusat Gravitasi Tubuh
memegang pinggangnya 
- Skala nyeri sedang Menekan saraf sekiar
- Klien tampak pucat, lesu dan 
tidak bersemangat Nyeri pada daerah pinggang dan
- Pemeriksaan umum : KU: baik ekstremitas
Kesadaran: Compos Mentis 
TTV: TD:120/70 mmHg Nadi:80 Nyeri Akut
x/menit Suhu:36,5°C RR:16
x/menit TB:153cm BB: saat
hamil 56 kg, sebelum hamil 47
kg LILA: 26 cm
DS: Kehamilan Trimester III
- Klien mengeluh mual 
- Klien mengeluh nafsu makan Perubahan Fisiologis (Gastrointestinal)
menurun 
DO: Hormon Progesteron meningkat
- Klien tampak tidak 
menghabiskan porsi makanan Asam Lambung meningkat
- Klien tampak pucat, lesu, dan 
tidak bersemangat Perasaan Mual dan Nafsu Makan Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang
- Klien tampak gelisah Menurun dari Kebutuhan Tubuh
- Keadaan umum baik 
- Kesadaran Composmentis Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang
- TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 80 dari Kebutuhan Tubuh
x/menit, S Suhu:36,5°C RR:16
x/menit
- LILA : 26 cm
- BB saat hamil : 56 kg
BB sebelum hamil : 47 kg
DS: Kehamilan Trimester III Ketidakefektifan Proses Kehamilan-
- Ibu mengatakan sakit pinggang  Melahirkan
dan kaki sering keram Perubahan Fisiologis
- Klien mengatakan susah tidur 
karena kaki sering keram Prenatal tidak adekuat
- Klien mengatakan tidak ada 
kualitas tidur dan sering Muncul keluhan mengenai gejala
terbangun pada malam hari kehamilan yang tidak nyaman
- Klien mengeluh mual dan nafsu 
makan menurun Ketidakefektifan Proses Kehamilan-
DO: Melahirkan
- Klien berada pada usia
kehamilan Trimester III
- Ibu tampak meringis sambil
memegang pinggangnya
- Skala nyeri sedang
- Klien tampak pucat, lesu dan
tidak bersemangat
- Klien juga tampak gelisah
- Klien tidak menghabiskan porsi
makan
- Terapi Obat :
B6 3x10 mg
B Comp 3 x 50 mg
Calac 2 x 500 mg
Fe 1x1
- TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 80
 x/mnt, T : 36,50C, RR: 16 x/mnt

MASALAH KEPERAWATAN:
1. Ketidakefektifan Proses Kehamilan-Melahirkan
2. Nyeri Akut
3. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN:

1. Nyeri Akut
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
3. Ketidakefektifak Proses Kehamilan-Melahirkan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis
2. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Kurang
Asupan Makanan
3. Ketidakefektifan Proses Kehamilan-Melahirkan berhubungan dengan Kurang Perawatan Prenatal
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis, Label: Tingkat Nyeri Label: Manajemen Nyeri
dibuktikan dengan: Setelah dilakukan tindakan
Aktivitas-Aktivitas
DS: keperawatan selama 1 x 24 jam
- Klien mengatakan sakit pinggang diharapkakn tingkat nyeri dapat 1.
Lakukan pengkajian nyeri yang Untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami
- Klien mengatakan susah tidur dan berkurang, dengan kriteria hasil: komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, klien
sering terbangun dimalam hari karena - Klien mampu mengenali durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
kakinya sering keram penyebab nyeri keparahan nyeri, dan faktor pencetus nyeri.
DO: - Klien mampu memperlihatkan 2. Observasi isyarat nonverbal Untuk menentukan nyeri melalui respon fisik
- Klien tampak meringis sambil pengendalian nyeri (mampu ketidaknyamanan. klien
memegang pinggangnya mengenali awitan 3. Berikan informasi tentang nyeri, seperti
nyeri, Untuk meningkatkan informasi klien mengenai
- Skala nyeri sedang menggunakan tindakan penyebab nyeri, berapa lama akan nyeri yang dialami
- Klien tampak pucat, lesu dan tidak pencegahan, melaporkan nyeri berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan
bersemangat dapat dikendalikan. akibat prosedur.
Pemeriksaan umum : KU: baik - Menunjukkan tingkat nyeri 4. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis Untuk meningkatkan pengetahuan dan
Kesadaran: Compos Mentis TTV: (dibuktikan dengan ekspresi (misalnya, umpan balik biologis, hypnosis, mengajarkan klien cara mengontrol nyeri
TD:120/70 mmHg Nadi:80 x/menit wajah, gelisah ataurelaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, dengan teknik non farmakologis
Suhu:36,5°C RR:16 x/menit TB:153cm ketegangan otot, durasi nyeri).distraksi, kompres hangat atau dingin, dan
BB: saat hamil 56 kg, sebelum hamil 47 bersamaan dengan penggunaan tindakan
kg LILA: 26 cm peredaan nyeri yang lain).
5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain Untuk mengurangi intensitas nyeri yang
dalam pemberian analgetik. dialami klien
2 Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Label: Status Nutrisi Label : Manajemen Nutrisi
dari Kebutuhan Tubuh b.d Kurang Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-Aktivitas
Asupan Makanan, dibuktikan dengan: keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Dorong pasien untuk memantau pengalaman Untuk mengetahui penyebab mual dan
DS: diharapkan status nutrisi dapat diri terhadap mual selama kehamilan menghindari penyebab mual
- Klien mengeluh mual meningkat, dengan kriteria hasil:
- Klien mengeluh nafsu makan - Asupan makanan klien 2. Tentukan status nutrisi dan kemampuan klien Untuk mengetahui status nutrisi dan
menurun tercukupi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
DO: - Asupan cairan klien tercukupi nutrisi
- Klien tampak tidak menghabiskan - Klien mampu meningkatkan
porsi makanan asupan nutrisi secara oral 3. Intruksikan klien untuk meningkatkan Untuk meningkatkan asupan nutrisi melalui
- Klien tampak pucat, lesu, dan tidak kebutuhan nutrisi melalui oral oral secara mandiri
bersemangat
- Klien tampak gelisah 4. Dorong klien untuk makan sedikit tapi sering Agar nutrisi tetap masuk walau sedikit
- Keadaan umum baik
 - Kesadaran Composmentis 5. Monitor Berat Badan ibu hamil Untuk memantau adanya resiko kekurangan
- TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 80 gizi
x/menit, S Suhu:36,5°C RR:16
x/menit
- LILA : 26 cm
- BB saat hamil : 56 kg
BB sebelum hamil : 47 kg
3 Ketidakefektidan Proses Kehamilan- Label : Status Maternal: Label : Perawatan Prenatal
Melahirkan b.d Kurang Perawatan Antepartum 1. Identifikasi Kebutuhan Individu, Untuk mengetahui keluhan saat ini yang
prenatal, ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan kekhawatiran yang dialami klien dimiliki klien
DS: keperawatan selama 1x 60 menit 2. Diskusikan pentingnya berpartisipasi dalam
- Ibu mengatakan sakit pinggang dan diharapkan adanya perbaikan perawatan prenatal sepanjang periode Untuk meningkatkan kesiapan dalam proses
kaki sering keram Status Maternal: Antepartum , kehamilan, sembari menganjurkan kehamilan-melahirkan dan mencegah
- Klien mengatakan susah tidur karena dengan kriteria hasil: keterlibatan pasangan pasien atau anggota ketidakefektifan dalam proses kehamilan-
kaki sering keram - Kadar Hemoglobin dalam keluarga lainnya melahirkan
- Klien mengatakan tidak ada kualitas batas normal 3. Monitor kenaikan berat badan
tidur dan sering terbangun pada - Tidak ada nyeri yang
malam hari dilaporkan 4. Monitor denyut jantung janin
- Klien mengeluh mual dan nafsu - Koping ketidaknyamanan Untuk mengetahui status nutrisi ibu hamil
makan menurun selama kehamilan berkurang dalam batas normal
5. Review bersama klien terkait perubahan-
DO: - Perasaan Mual dan Muntah Untuk mengetahui keadaan janin dalam
perubahan yang terjadi terkait kehamilan dan
- Klien berada pada usia kehamilan tidak ada kandungan
perkembangan janin
Trimester III Untuk meningkatkan informasi dan
6. Diskusikan tingkat aktivitas bersama klien
- Ibu tampak meringis sambil pengetahuan klien dan keluarga dalam proses
memegang pinggangnya kehamilan dan perkembangan janin
- Skala nyeri sedang
7. Diskusikan bersama klien mengenai
- Klien tampak pucat, lesu dan tidak
kebutuhan nutrisi dan kekhawatiran selama
bersemangat Untuk memberikan informasi mengenai
kehamilan
- Klien juga tampak gelisah olahraga yang tepat, kegiatan yang harus
- Klien tidak menghabiskan porsi dihindari dan pentingnya istirahat selama
makan kehamilan
- Terapi Obat : Untuk memberikan informasi dan
B6 3x10 mg meningkatkan pengetahuan klien agar
B Comp 3 x 50 mg meningkatkan asupan nutrisi selama kehamilan
Calac 2 x 500 mg
Fe 1x1
- TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 80
x/mnt, T : 36,50C, RR: 16 x/mnt
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal/ Tindakan Respon Ttd

Keperawatan
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis,
dibuktikan dengan:
DS:
- Klien mengatakan sakit pinggang
- Klien mengatakan susah tidur dan
sering terbangun dimalam hari karena
kakinya sering keram
DO:
- Klien tampak meringis sambil
memegang pinggangnya
- Skala nyeri sedang
- Klien tampak pucat, lesu dan tidak
bersemangat
- Pemeriksaan umum : KU: baik
Kesadaran: Compos Mentis TTV:
TD:120/70 mmHg Nadi:80 x/menit
Suhu:36,5°C RR:16 x/menit
TB:153cm BB: saat hamil 56 kg,
sebelum hamil 47 kg LILA: 26 cm
Waktu Keperawatan
15 November 2020/ Melakukan pengkajian nyeri yang P: adanya kehamilan pada trimester III
10.00WIB komprehensif meliputi lokasi,
Q: nyeri terasa seperti keram
karakteristik, durasi, frekuensi, R: nyeri terada di pinggang dan kaki
kualitas, intensitas atau keparahan S: Skala Sedang
nyeri, dan faktor pencetus nyeri. T: Nyeri terasa hilang timbul ketika
beraktivitas dan saat beristirahat dimalam
hari
15 November 2020/ Mengobservasi isyarat nonverbal Klien mengeluh nyeri pada pinggang dan
10.10WIB ketidaknyamanan. keram kaki
15 November 2020/ Memberikan informasi tentang nyeri, Klien tampak mengerti setelah diberikan
10.20WIB seperti penyebab nyeri, berapa lama penjelasan bahwa penyebab nyeri yang
akan berlangsung, dan antisipasi dialaminya saat ini merupakan salah satu
ketidaknyamanan akibat prosedur. perubahan fisiologis selama kehamilan
15 November 2020/ Mengajarkan penggunaan teknik Klien tampak mengerti dan memahami cara
10.30 WIB nonfarmakologis (misalnya, umpan mengontrol nyeri yaitu dengan teknik
balik biologis, hypnosis, relaksasi, relaksasi nafas daman dan distraksi
imajinasi terbimbing, terapi musik,
distraksi, kompres hangat atau dingin,
dan bersamaan dengan penggunaan
tindakan peredaan nyeri yang lain).

15 November 2020/ Berkolaborasi dengan tenaga Klien diberikan terapi obat :

10.50 WIB kesehatan lain dalam pemberian B6 3x10 mg
analgetik. B Comp 3 x 50 mg
Calac 2 x 500 mg
Fe 1x1

Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Mendorong pasien untuk memantau Klien mengatakan sering mual ketika
Kebutuhan Tubuh b.d Kurang Asupan pengalaman diri terhadap mual selama mencium bau yang menyengat
Makanan, dibuktikan dengan: kehamilan
DS:
- Klien mengeluh mual Menentukan status nutrisi dan Klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan
- Klien mengeluh nafsu makan kemampuan klien untuk memenuhi Klien tampak tidak menghabiskan porsi
menurun kebutuhan nutrisi makan
DO:
- Klien tampak tidak menghabiskan
porsi makanan Menginstruksikan klien untuk Klien mengatakan telah meningkatkan
- Klien tampak pucat, lesu, dan tidak meningkatkan kebutuhan nutrisi asupan minum air kurang lebih 7-8 gelas/hari
bersemangat melalui oral
- Klien tampak gelisah
- Keadaan umum baik Mendorong klien untuk makan sedikit Klien tampak mengerti dan memahami untuk
- Kesadaran Composmentis tapi sering meningkatkan frekuensi makan sedikit tapi
- TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 80 sering
x/menit, S Suhu:36,5°C RR:16
x/menit Memonitor Berat Badan ibu hamil BB Saat Hamil : 56 kg
- LILA : 26 cm BB Sebelum Hamil 47 kg
- BB saat hamil : 56 kg
BB sebelum hamil : 47 kg
Ketidakefektidan Proses Kehamilan- 15 November 2020 / Mengidentifikasi Kebutuhan Individu, Klien mengeluh mengalami nyeri pinggang
Melahirkan b.d Kurang Perawatan 12. 00 WIB kekhawatiran yang dialami klien dan kaki keram sehingga sulit untuk tidur dan
prenatal, ditandai dengan: sering terbangun dimalam hari, sehingga
DS: kualitas tidurnya tidak ada. Klien juga
- Ibu mengatakan sakit pinggang dan mengeluh mual dan tidak nafsu makan
kaki sering keram
- Klien mengatakan susah tidur karena 15 November 2020 / Mendiskusikan pentingnya Klien bersama suami menyetujui untuk
kaki sering keram 12. 05 WIB berpartisipasi dalam perawatan mengikuti perawatan prenatal selama
- Klien mengatakan tidak ada kualitas prenatal sepanjang periode kehamilan, kehamilan.
tidur dan sering terbangun pada sembari menganjurkan keterlibatan
malam hari pasangan pasien atau anggota
- Klien mengeluh mual dan nafsu keluarga lainnya
makan menurun 15 November 2020 / BB Sebelum Hamil : 47 kg
DO: 12. 10 WIB Memonitor kenaikan berat badan BB Saat Hamil : 56 kg
- Klien berada pada usia kehamilan 15 November 2020 /
Trimester III 12. 20 WIB Memonitor denyut jantung janin DJJ (+) : 132 x/menit
- Ibu tampak meringis sambil
memegang pinggangnya Mereview bersama klien terkait Klien mengerti bahwa keluhan nyeri
15 November 2020 /
- Skala nyeri sedang perubahan-perubahan yang terjadi pinggang dan keram kakinya saat ini
12. 30 WIB
- Klien tampak pucat, lesu dan tidak terkait kehamilan dan perkembangan merupakan salah satu perubahan fisiologis
bersemangat janin yang normal selama kehamilan
- Klien juga tampak gelisah
- Klien tidak menghabiskan porsi 15 November 2020 / Mendiskusikan tingkat aktivitas Klien mengerti bahwa aktivitas yang dapat
makan 12. 35 WIB bersama klien dilakukan sesuai dengan kemampuan dan
- Terapi Obat : memperbanyak istirahat
B6 3x10 mg
B Comp 3 x 50 mg 15 November 2020 / Mendiskusikan bersama klien mengenai Klien mengatakan mengerti untuk
Calac 2 x 500 mg 12. 40 WIB kebutuhan nutrisi dan kekhawatiran meningkatkan asupan nutrisi selama
Fe 1x1 selama kehamilan kehamilan
- TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 80
 x/mnt, T : 36,50C, RR: 16 x/mnt

EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa Evaluasi TTD

Waktu Keperawatan
15 November 2020/ Nyeri Akut b.d Agen Cedera Biologis, dibuktikan dengan: S:
11.00 WIB DS: Klien mengatakan memahami bahwa nyeri pinggang dan keram kaki
- Klien mengatakan sakit pinggang yang dialaminya saat ini merupakan salah satu perubahan fisiologis
- Klien mengatakan susah tidur dan sering terbangun yang normal pada masa kehamilan
dimalam hari karena kakinya sering keram O:
DO: Klien tampak tenang
- Klien tampak meringis sambil memegang pinggangnya Klien mampu mempraktikkan cara relaksasi nafas dalam secara mandiri
- Skala nyeri sedang A:
- Klien tampak pucat, lesu dan tidak bersemangat Masalah Teratasi
- Pemeriksaan umum : KU: baik Kesadaran: Compos P:
Mentis TTV: TD:120/70 mmHg Nadi:80 x/menit Intervensi dihentikan
Suhu:36,5°C RR:16 x/menit TB:153cm BB: saat hamil
56 kg, sebelum hamil 47 kg LILA: 26 cm
15 November 2020/ Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan S:
12.00 WIB Tubuh b.d Kurang Asupan Makanan, dibuktikan dengan: Klien mengatakan mengerti dan memahami pengenai penyebab mual
DS: dan penurunan nafsu makan yang dialaminya
- Klien mengeluh mual O:
- Klien mengeluh nafsu makan menurun Klien tampak tenang
DO: Klien mengerti dan memahami cara meningkatkan asupan nutrisi
- Klien tampak tidak menghabiskan porsi makanan melalui oral
- Klien tampak pucat, lesu, dan tidak bersemangat A:
- Klien tampak gelisah Masalah Teratasi
- Keadaan umum baik P:
- Kesadaran Composmentis Intervensi dihentikan
- TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, S
Suhu:36,5°C RR:16 x/menit
 - LILA : 26 cm
- BB saat hamil : 56 kg
BB sebelum hamil : 47 kg
15 November 2020/ Ketidakefektidan Proses Kehamilan-Melahirkan b.d S:
13.00 WIB Kurang Perawatan prenatal, ditandai dengan: Klien mengatakan mengerti mengenai perawatan prenatal yang akan
DS: dilakukan selanjutnya
- Ibu mengatakan sakit pinggang dan kaki sering keram Klien mengerti untuk membatasi aktivitas sesuai kemampuan dan
- Klien mengatakan susah tidur karena kaki sering keram meningkatkan istirahat
- Klien mengatakan tidak ada kualitas tidur dan sering Klien mengatakan memahami bahwa nyeri pinggang dan keram kaki yang
terbangun pada malam hari dialaminya saat ini merupakan salah satu perubahan fisiologis yang normal
- Klien mengeluh mual dan nafsu makan menurun pada masa kehamilan
DO:
- Klien berada pada usia kehamilan Trimester III O:
- Ibu tampak meringis sambil memegang pinggangnya Klien tampak tenang
- Skala nyeri sedang Klien tampak mengerti dengan kondisinya saat ini
- Klien tampak pucat, lesu dan tidak bersemangat
- Klien juga tampak gelisah A:
- Klien tidak menghabiskan porsi makan Masalah teratasi
- Terapi Obat : P:
B6 3x10 mg Intervensi dihentikan
B Comp 3 x 50 mg - Anjurkan klien untuk kontrol kehamilan selanjutnya
Calac 2 x 500 mg
Fe 1x1
- TTV: TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/mnt, T : 36,50C,
RR: 16 x/mnt