PENYAMPAIAN ISI REKAM MEDIS

No. Dok :
/AK/B3/KP.WBI/I/2019

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Januari
2019

Halaman :½

KLINIK
PRATAMA TANDA TANGAN KEPALA FKTP

WIDYA BHAKTI dr. Wicaksono,

INTI M.Kes.

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

adalah rangkaian proses penilaian berkas rekam medis
yang dilakukan oleh petugas rekam medis setelah pelayanan
kesehatan dilakukan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menilai

kelengkapan & ketepatan isi rekam medis.

3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Widya Bhakti Inti Nomor: /AK /

B3/ KP.WBI / I Tahun 2019 tentang Isi Rekam Medis.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 tahun 2012
tentang Rahasia Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik.

5. Prosedur/ Petugas rekam medis mengerjakan hal sbb.:

Langkah-
1. Menerima berkas rekam medis dari tempat pelayanan
langkah
 pasien.

2. Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan ketepatan isi

dari setiap berkas rekam medis yang dilayani pada hari itu.

3. Mengisi daftar chek list untuk penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis.

4. Mengembalikan berkas rekam medis yang tidak lengkap

ketempat pelayanan pasien tersebut.

5. Melakukan pencatatan dan pelaporan.

6. Melaporkan hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis ke pada tim audit internal untuk
ditindaklanjuti.

6. Bagan Alir

7. Unit terkait R Bag. Pendaftaran dan Rekam Medis.

8. Dokumen Buku Family Folder/Rekam Medis
terkait
9. Rekaman Tanggal
Yang
historis No Isi perubahan mulai
diubah
perubahan diberlakukan

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dok :
/AK/B3/KP.WBI/I/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : Januari
2019
Halaman :½
 KLINIK dr.Wicaksono,M.Ke
PRATAMA TANDA TANGAN KEPALA FKTP
s.
WIDYA BHAKTI
INTI
1. Pengertian 1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan
pasien pengobatan, rencana tindakan dan terapi
pasien yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Pihak-pihak yang bisa mengakses rekam medis dapat
dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu pihak internal dan
pihak eksternal. Adapun pihak eksternal yang dapat
mengakses rekam medis, yakni dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan.
b. Memenuhi aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan , dan
audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
2. Tujuan Meningkatkan ketertiban pemanfaatan data rekam medis.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Widya Bhakti Inti Nomor: /
AK/ B3 /KP.WBI / I Tahun 2019 tentang Akses Terhadap
Rekam Medis.

4. Referensi 1. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam

Medis.
2. Permenkes Nomor 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran
3. Permenkes Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik

5. Prosedur/ Petugas rekam medis mengerjakan sbb:

Langkah- 1. Meminjamkan dokumen rekam medis kepada
pemohon..
langkah
2. Menuliskan pada buku peminjaman dokumen RM.
 3. Meminta tanda tangan persetujuan Kepala Klinik
Pratama WBI untuk mempertimbangkan akses
terhadap RM.
4. Petugas meletakan tracer pada tempat map RM
yang diambil.
5. Menyerahkan berkas kepada dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien yang bersangkutan , agar
menindak lanjuti sesuai dengan permintaan
pemohon.
6. Menyimpan kembali RM yang sudah selesai
dipergunakan untuk keperluan akses rekam medis.
7. Mendokumentasikan data-data tentang pasien yang
diakses tersebut pada buku catatan.

6. Bagan Alir

7. Unit 1. Pendaftaran
terkait 2. Pelayanan poli umum
3. Pelayanan poli gigi
4. Pelayanan KIA
8. Dokumen Buku Rekam Medis
terkait
9. Rekaman No Yang Isi perubahan Tanggal
historis diubah mulai
perubahan diberlakuka
n

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dok :
/AK/B3/KP.WBI/I/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Januari 2019
Halaman :1
KLINIK dr. Wicaksono,
PRATAMA WIDYA TANDA TANGAN KEPALA FKTP M.Kes.
BHAKTI INTI
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,
pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Rekam medis disimpan sesuai dengan sistem yang berlaku
dan dapat ditemukan kembali apabila diperlukan.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Widya Bhakti Inti Nomor: / AK
/B3 /KP.WBI / I Tahun 2019 tentang Sistem Pengkodean,
Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis

4. Referensi 1. Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008 Tentang

Rekam Medis.
2. Permenkes RI Nomor 36 tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran
3. Permenkes RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik

5. Prosedur/ 1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan

Langkah- non rumah sakit (FKTP/Klinik) wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
langkah
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
2. Setelah batas waktu yang ditentukan terlampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Pelayanan poli umum
3. Pelayanan poli gigi
4. Pelayanan KIA
5. Dokumen Buku status pasien.
terkait
6. Rekaman N Yang Isi perubahan Tanggal
historis o diubah mulai
perubahan diberlakuka
n
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS,
BUKTI PELAKSANAAN
PENILAIAN, HASIL DAN TINDAK
LANJUT PENILAIAN

No. Dok :
/AK/B3/KP.WBI/I/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Januari 2019
Halaman :½
KLINIK
PRATAMA WIDYA dr. Wicaksono, M.Kes.
BHAKTI INTI
1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
 adalah proses untuk memastikan bahwa rekam medis diisi
dengan lengkap oleh provider.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menilai kelengkap dan ketepatan isi
rekam medis sehingga isi rekam medis lebih lengkap dan
berkualitas.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Widya Bhakti Inti Nomor: /
AK /B3/ KP.WBI / I Tahun 2019 tentang Kebijakan
Rekam Medis.

4. Referensi 1. Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008 Tentang

Rekam Medis.
2. Permenkes RI Nomor 36 tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran
3. Permenkes RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
5. Prosedur/ Petugas RM mengerjakan:
Langkah- 1. Mengambil sampel rekam medis, penilaian
dilakukan dengan metode sampling dengan jumlah
langkah
sampel 50 berkas per bulan.
2. Membuat ceklis sesuai dengan kolom yang dinilai.
Item penilaian yang dinilai Nama, No.Rekam Medis,
Alamat, Diagnosis, tanggal kunjungan, tanda tangan
dan nama provider.
3. Menyimpan di rak penyimpanan jika semua item
penilaian sudah lengkap dan tepat.
4. Petugas menyerahkan kepada provider yang
memeriksa pasien jika terdapat item rekam medis
yang masih kurang lengkap. Provider harus
melengkapi isi rekam medis sekurang-kurangnya 2 x
24 jam sesudah dilakukan penilaian.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Bag Rekam Medis
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Unit KIA
5. Ruang Tindakan
8. Dokumen
Buku status pasien.
terkait
 9. Rekaman No Yang Isi perubahan Tanggal
historis diubah mulai
perubahan diberlakukan

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dok :
/AK/B3/KP.WBI/I/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Januari 2019
Halaman :1
KLINIK
PRATAMA WIDYA dr. Wicaksono, M.Kes.
BHAKTI INTI
1. Pengertian Kerahasiaaan rekam medis adalah informasi tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien yang harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, , petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Melindungi kerahasiaan rekam medis pasien terhdap
orang-orang yang tidak bertanggung jawab agar tidak
disalah gunakan.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Widya Bhakti Inti Nomor:
/AK /B3 /KP.WBI / I Tahun 2019 entang Kebijakan
Rekam Medis.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun

2008 tentang rekam Medis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 tahun
2012 Tentang Rahasia kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun
2014 tentang Klinik.
5. Prosedur/ Petugas RM membuat:
Langkah- 1. Tulisan Rahasia pada Map Folder Rekam Medis.
2. Memasang tulisan Rahasia pada ruang filling
langkah
(tempat penyimpanan) berkas rekam medis.
3. Tulisan selain petugas dilarang masuk pada pintu
masuk ruangan pendaftaran.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait Bagian pendaftaran
8. Dok terkait Buku status pasien
9. Rekaman No Yang Isi perubahan Tanggal
historis diubah mulai
perubahan diberlakukan