PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No. 01 Desa Banjarejo No. Tlp (0358) 611808

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P)TanggalMRS / Jam : …………………
Umur : …………….. ……… TanggalPengkajian / Jam : ……………........
Alamat : ………………………
Pendidikan : .....................................
Agama : ....................................RuangRawat : …………………
Status : ....................................
Pekerjaan : ………………………
JenisKel. : ………………………
No RM : ………………………

I. ALASAN MASUK
a. DataPrimer……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Datasekunder…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

III. FAKTOR PRESIPITASI dan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Pengobatansebelumnya
 Berhasil
 Kurangberhasil
 Tidakberhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. a.Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
b. Pernah ada riwayat NAPZA
 Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol
 Dll
c. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………
2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasandalamkeluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
6. Usaha Bunuh diri ………… ………… ………… ……….

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

1
 Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Resikotinggikekerasan
 Berdukaantisipasi  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berduka disfungsional regiment terapeutik
 Responpaska trauma  Lain-lain, jelaskan ..................
 Sindroma trauma perkosaan

4. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembangan  Responpaska trauma
 Berdukaantisipasi  Sindroma trauma perkosaan
 Berdukadisfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalauada :
Hubungankeluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayatpengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kopingkeluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Kopingkeluarga tidak efektif : kompromi
 Resikotinggikekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

III. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaanumum :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
 Turun
 Naik

4. Keluhanfisik:
 Nyeri (PQRST) : Skala nyeri : Tidak ada nyeri( 0 ), ringan (1 2 3), sedang (4 5 6)
Berat terkontrol (7 8 9), Berat tidak terkontrol (10)

 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risikotinggiperubahansuhutubuh  PerubahanNutrisi:
 Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  KerusakanMenelan
 ResikoTinggiterhdapInfeksi  PerubahanEliminasifaeses
 RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi  PerubahanEliminasi urine
 PerubahanNutrisi: KurangdarikebutuhanTubuh  Kerusakanintegritaskulit
 Lain-lain, jelaskan...........

2
IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit)
1. Genogram:

KeteranganGambar :

Jelaskan:

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kopingkeluargatidakefektif : ketidakmampuan  Lain-lain, jelaskan...........
 Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
 Kopingkeluarga : potensialuntukpertumbuhan
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Identitas :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Peran :
………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e. Hargadiri :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungansocial ( di rumah dan di RS )

a. Orang yang berarti/terdekat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat dan hubungan sosial:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Isolasi sosial  Kerusakan komunikasi

 Kerusakan interaksi sosial  Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3
 4. Spiritual
a. Nilaidankeyakinan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Kegiatanibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidakrapi
 Penggunaanpakaiantidaksesuai
 Cara berpakaiantidaksepertibiasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidakmampumemulaipembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid

4
  Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku kekerasan  Risiko tinggi cidera
 Resiko tinggi kekerasan  Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Intoleransi aktivitas  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan mobilitas fisik
4. Afek dan Emosi
a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 MerasaKesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,BeratdanPanik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko diri membahayakan diri
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)  Risiko diri penganiaayan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi mutilasi diri
 Isolasi sosial  Resiko tinggi kekerasan
 Ketidakberdayaan  Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksiselamawawancara
 Bermusuhan
 Tidakkooperatif
 Mudahtersinggung
 Kontakmatakurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik

Halusinasi

5
  Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidakada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidakada

Derealisasi
 Ada
 Tidakada
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilanganasosiasi
 Flight of idea
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 PengulanganPembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasibunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 PikiranBunuhDiri
 Preokupasi
 PikiranIsolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiranmagis
 Pikirancuriga
 Fobia,sebutkan…………..

6
  Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisippikir
 Siar piker
 Kontrolpikir

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Rasional
 Irrasional
 Dereistik
 Otistik

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Kwantitatif
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Kwalitatif
 Tidak Berubah
 Berubah
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguanperhatian

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)

7
 10. Memori
 Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
 Gangguandayaingatjangkapendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguandayaingatsaatini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

11. Tingkat konsentrasidanberhitung

 Mudahberalih
 Tidakmampuberkonsentrasi
 Tidakmampuberhitungsederhana
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuanpenilaian
 Gangguanringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Dayatilikdiri
 Mengingkaripenyakit yang diderita
 Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 TidurMalam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaankesehatan
Ya Tidak

9
 PerawatanLanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitasdalamrumah
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan

9. Aktifitas di luarrumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minumalkhohol
 Mampumenyelesaikanmasalah  Reaksilambat/berlebihan
 Teknikrelaksasi  Bekerjaberlebihan
 Aktifitaskonstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencideraidiri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………..................
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif
 Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

VIII. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya …………….………………………...
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

10
  Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…
 Masalahlainnya, spesifiknya ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Lain-lain, jelaskan......
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

IX. PENGETAHUAN KURANGTENTANG

Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang
kurangtentangsuatuhal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistempendukung
 Faktorpresipitasi
 Mekanismekoping
 Penyakitfisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

X. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Axis 1 :
Axis 2 :
Axis 3 :
Axis 4 :
Axis 5 :
Terapimedik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

11
II. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:

XI. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XII. POHON MASALAH

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

REJOSO, ……………………….
Perawat yang mengkaji

12
 ____________________________
NIM/NIRM: …………………….

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _______________ RM No. : _________________

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam

13