YAYASAN RUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS (Intranatal)

Nama Mahasiswa : ……………..................... Semester/Tingkat :.......................................

NIM : ………………………… Tempat Praktek :.......................................

Tanggal masuk : ................................................ Jam Masuk : .......................................................

Ruang /Kelas : ................................................ Kamar No : .......................................................
Pengkajian jam : ................................................ Jam : .......................................................
Dx Kebidanan : ................................................

I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Penanggung Jawab
Umur : Nama Suami :
Jenis Kelamin : Umur :
Suku Bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Perkawinan : Alamat :
Alamat : No.Telepon :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Periksa/MRS :
………………………………………………………………….
2. Keluhan utama :
………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) : .................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

III. RIWAYAT OBSTETRI

1. Riwayat Mentruasi:
Menarche :………………………. Siklus : teratur/ tidak teratur
Banyaknya : ……………………… Lamanya: ……………………
HPHT : ……………………… Keluhan: …………………….
 2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Tahun Umur Penyu Jenis Peno Penyu Lase In Per Jenis BB PB
kehami lit long lit rasi fek dara
lan si han

3. Genogram

4. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. Diagnosa : G…..P…..Ab…….
b. Imunisasi : TT1: Sudah/ Belum TT2: Sudah / Belum
c. ANC : ……… kali
d. Keluhan selama hamil : ………………………………………………………………
e. Pergerakan janin : ………………… sejak usia:…..…………………… mggu

5. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Keluhan His
Mulai Kontraksi : tanggal ……………… jam …………… teratur / tidak
Interval ………. x/10 menit Lama: ……..detik/kontraksi Kekuatan ……..
b. Pengeluaran pervaginam
Jenis: Lendir / darah / darah lender / air ketuban
Jumlah : ………………….
c. Periksa dalam
Jam …………. Oleh: ……………….
Hasil (Pembukaan; Efficement; Ketuban; Presentasi; Hodge; Letak):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Pergerakan Janin
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

- Melaksanakan KB : ya / tidak
- Bila ya jenis kontrasepsi yang digunakan : …………………….
- Mulai kapan menggunakan kontrasepsi : …………………….
- Masalah yang terjadi : …………………….
7. RIWAYAT KESEHATAN
- Penyakit yang pernah dialami ibu :……………………………
 - Pengobatan yang didapat : …………………………..
- Riwayat penyakit keluarga : Penyakit jantung ; D M; hypertensi dll
8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pesepsi ibu setelah bersalin……………….
- Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan thd kehidupan sehari- hari?
Bila ya, bagaimana ………………….
- Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
- Ibu tinggal dengan siapa?
- Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
- Sikap anggota keluarga thd keadaan saat ini?
- Kesiapan mental untuk menjadi ibu……………………
9. KEBUTUHAN DASAR
a. Pola Nutrisi
- Frekwensi makan : ….. x / hari
- Nafsu makan : baik / tidak, alasan ……………………………….
- Jenis makanan dirumah ………………………………………….
- Makanan yang tidak disukai/ pantangan/ alergi :…………………
b. Pola eliminasi
Eliminasi Uri
- Frekwensi :…..x / hari - Warna : ……………………
- Keluhan : …………
Eliminasi alvi
- Frekwensi : ….x / hari - Warna : ……………………
- Bau : ………… - Konsistensi : ………………
- Keluhan : …………
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
- Frekwensi : ….x/ hari - Sabun : ya / tidak
Oral hygiene
- Frekwensi : …..x / hari - Waktu : ………
Cuci rambut
- Frekwensi : …..x / hari - Shampo : ya / tidak
d. Pola Istirahat dan tidur
- Lama tidur : …….jam / hari
- Kebiasaan sebelum tidur : …………….
- Keluhan : ………………………….
e. Pola aktifitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : ……………..
- Waktu bekerja : Pagi / siang / malam
- Olah raga : ya / tidak; jenisnya : ……………………….
Frekwensinya : …………………
- Kegiatan waktu luang : …………………
- Keluhan dalam aktifitas : ……………….
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
- Merokok :…………………….
- Minuman keras : ……………………
 - Ketergantungan obat : ……………………

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : …………………….. Kesadaran : ………………………
Tekanan darah : …………………….. Nadi : …….x menit
Respirasi : …….x / menit Suhu : ………………………
Berat Badan : …….kg Tinggi Badan : ………Cm
Mata
- Sklera : ……………………..
- Konjungtiva : ……………………..
- Kelainan sebutkan : ……………………..
Mulut dan tenggerokan
- Gigi geligi : ……………………..
- Kelainan sebutkan : ……………………..
Dada dan axila
- Mammae : membesar / tidak
- Ariola mammae : ……………………..
- Papila mammae : ……………………..
- Colostrum : ……………………..
- Kelainan sebutkan: ……………………..
Pernafasan
- Jalan nafas : ……………………..
- Suara nafas : ……………………..
- Kelainan sebutkan: ……………………..
Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ………………
- Irama : ……………………..
- Kelainan sebutkan ……………………..
Abdomen
- Membesar : ……………..
- Linea / Striae : ……………..
- Luka bekas operasi : ……………..
- TFU :……………………………
- Kontraksi : ……………..
- Kelainan : ……………..
Ekstrimitas ( integumen/ muskuloskeletal)
- Turgor kulit : ………………
- Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ………………
- Kesulitan dalam pergerakan : ………………
- Refkex ekstrimitas : ………………
- Keadaan vulva : bersih/ kotor; pervag : ……
- Perineum :……………..
- Kelainan : ………………
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Radiologi/USG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. TERAPI PENGOBATAN
Nutrisi :………………………………………………………………………………………
Cairan :………………………………………………………………………………………
IV :………………………………………………………………………………………
Oral :………………………………………………………………………………………
IC :………………………………………………………………………………………
SC :………………………………………………………………………………………
Mengetahui, ............................., ……………….20….
Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Prioritas
Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1

4
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Tujuan/ Intervensi/
NO Diagnosa
Nursing Outcome Nursing Intervension Rasional Tindakan
Dx Keperawatan
Criteria (NOC) Criteria (NIC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi

1 S:

O:

A:

P:

2, dst
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam SOAPIE

*Kolom ini digunakan untuk dokumentasi keperawatan hari Ke-2 dst.