LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS AKUT

Disusun oleh:
SITI FAUZIYYAH ROHADATUL’AISY
14201180003

PROGRAM S1 KEPERAWATAN 2017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2020
1. Format Pengkajian
IDENTITAS
NAMA: Rumanah USIA 70 :thn P/L
MENIKAH/TIDAKMENIKAH/JANDA/DUDA SUKU : sunda AGAMA : islam
ALERGI: tidak
PENDIDIKAN: TIDAK TAMAT SD/TAMAT ada alergi
SD/SMP/SMU/PT
ALAMAT:jl. sukawening no.1, sipon. Kabupaten cianjur
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:
Nyeri di abdomen, terasa setiap hari engan skala nyeri 2 (0-10 )

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit
turunan di kelluarganya

X X X X
GENOGRAM

X X X

Keterangan: X X
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG
LALU LOKASI & PENYEBAB: dihalaman , terpeleset

DAMPAK PADA KESEHATAN: bengkak

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA

(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
STATUS KESEHATAN SAAT INI

KELUHAN UTAMA (PQRST): pasien mengatakan nyeri abdomen skala 2 (0-10 ) dan merara pusing
setiap pagi sudah beberapa bulan kebelakang

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: 145 cm /40 kg

TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis :15 cm

23
 TTV : Nadi (84 / mnt); Respirasi (23 / mnt); Suhu (37,8.) ; TD (120/80 mmHg) (20 juli 2020)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU: tidak ada
LAMA PEMAKAIAN: tidak pakai

PENGKAJIAN LANSIA
PENGKAJIAN FUNGSIONAL:

berdasarkan data, maka Ny. R memperoleh skor 100, maka lansia tersebut mempunyai kemandirian
dalam aktivitas sehari - hari
PENGKAJIAN KOGNITIF:

penilaian 22 , kemungkinan mengalami gangguan kognitif

SPMSQ: kesalahan 5- 7 fungsi intelektual kerusakan sedang berdasarkan data ny .R memperoleh
kesalan 6 maka lansia tersebut memiliki gangguan intelektual sedang
PENGKAJIAN JATUH: < 14 detik resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN NUTRISI:tinggal sendiri sering tidak memperdulikan tugas memasak, menyajikan
makanan, makan 2 kali sehari
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE:skor 0-5 normal tidak depresi, dari pengkajian,
Ny.r memperoleh 2 maka tidak depresi
PENGKAJIAN NYERI:skala nyeri 2 dari ( 0- 10) dikarenakan nyeri pada abdomen setiap pagi selama
beberapa bulan kebelakang
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: LEHER:
rambut bersih,kulit putih,warna Warna coklat, bentuk simetris, arteri
putih, tidak ada lesi , bentuk simetris teraba,kelenjar tyroid normal

MATA: DADA:
Bentuk simetris, tidak terdapat
lesi, tidak ada pembengkakan, Bentuk simetris, tidak ada luka, bunyi jantung
lapang pandang normal, cepat,bunyi napas vesikular
pergerakan stabil, sklera ikterik,
tampak ikterik

HIDUNG: ABDOMEN
Pergerakan cuping hidung, tidak Tidak terdapat luka, terdapat nyeri tekan
ada sumbatan, tidak ada polip,
bentuk simetris

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:

Keadaan umum cukup bersih, Tidak dikaji
bibir pecah – pecah, gigi tanggal 3

TELINGA: EKSTREMITAS:
Bentuk simetris, tampak sedikit Tidak ada luka, telapak kaki dan tangan
serumen, tidak ada luka, tidak ada tampak pucat
poembengkakan

24
 INTEGUMEN: rambut bersih,kulit putih,kuku bersih REFLEKS: tidak dikaji

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
Tidak ada Tida ada

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/
INGIN BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200 ml
sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK WAKTU/LAMA OLAH
PERNAH RAGA:15 menit
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH Ket: jika kepasar
RAGA LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
Bangun jam 3
subuh untuk
KEBIASAAN KHUSUS: ibadah
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket:- Ket :-
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /
ADA* ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 DENGAN SABUN/TIDAK Ket: -

25
KALI SEHARI DENGAN SABUN
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 SAAT MANDI/SETELAH
KALI MAKAN/SEBELUM TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket: -
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
KALI / 3 KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi: minum kopi, nasi
dan ikan
Siang: minum kopi
Malam: minum kopi n asi
dan lauk
Snack/Makanan tambahan: -
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: tidak ada
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket: -

SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (…………………)
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN:
tidak ada
POLA SOSIALISASI
ibu
mampu
bersosial
isasi
dengan
tetanga
maupun
kegiatan
KEMAMPUAN SOSIAL: religi
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: ramah
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
Klien
memelu
k agama
PANDANGAN KLIEN: islam

KEGIATAN YANG DILAKUKAN: ibadah

MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN :
tidak ada

26
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : rumanah Usia : 70

Tempat : jl.sukawening Tanggal :20 juli 2020
Panduan
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa
lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen
5= bantuan 10
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan 5
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
Gigi
5
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
10
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
10
5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen)
10
5= bantuan
10= mandiri

27
 NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen
____10___
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat
tidur
0= tidak mampu untuk duduk
___15____
5= membutuhkan bantuan satu atau 2
orang 10= membutuhkan sedikit bantuan
(minor) 15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi
roda) 5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
_____15__
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
_____10__
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung ,…20..07./2020.

……………
rumanah…………
Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland
State Med Journal, 14: 56-61.

28
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Rumanah Usia : 70 thn

Tempat : Jl sukawening Tanggal : 20 juli 2020

NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor

Klien

1. Sekarang hari? 10 detik 1 1

Tanggal 10 detik 1 0
Bulan 10 detik 1 0
Tahun 10 detik 1 0
Musim 10 detik 1 0
2. Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 0
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 1
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 1
3. Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda (Contoh: bola,
kursi, lampu), ucapkan perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama tersebut
20 detik 3 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai
lansia dapat menyebutkan dengan benar.

4. Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke 30 detik 5

awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-m-a-l/ t-a-p-i-l 5

5. Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan 10 detik 3

sebelumnya (registrasi). 3
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.

6. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 20 detik 2

angka bila benar). 2

7. Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” 10 detik 1 1

8. Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1
‘PEJAMKAN MATA ANDA’ 1

32
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien

9. Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk menulis 30 detik 1 1
sebuah kalimat

10. Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk meniru 1 menit 1
gambar ini ( 1angka bila benar) 1

11. Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah selembar kertas 30 detik 3 3

dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai (3 angka bila benar)

Skor Total 30 17

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung 20../…07./2020.

…rumanah……………

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3):
189-198.

33
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : rumanah Tanggal : 20 juli 2020
Usia : 70 thn

Instruksi: berikan tanda centang pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? V
2 Hari apa sekarang? V
3 Apa nama tempat ini? V
4 Dimana alamat anda? V
5 Berapa umur anda? V
6 Kapan anda lahir? V
7 Siapa Presiden Indonesia?* V
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? V
9 Siapa nama ibu anda? V
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari
angka baru secara menurun. V
Skor Total 5
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Bandung20.072020..

………RUMANAH……
Sumber: Burns, (1999). Assessment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz Ltd. London,
p. 56-57.

34
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : RUMANAH Usia : 70 THN

Tempat :JL.SUKAWENING Tanggal : 20 JULI 2020

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir
pada saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai
berjalan, berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya
ingat.

35
 Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik: resiko jatuh tinggi
Tanggal:
Test 1 :10 __ detik
Observasi :< 14 DETIK RESIKO JATUH RENDAH

Tanggal :20 JULI 2020

Test 2 : ___10__ detik

Observasi :
< 14 DETIK RESIKO JATUH RENDAH
Bandung,…20../…07./2020

…………………
RUMANAH……
Sumber:
Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
36
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Nama : rumanah Tanggal :20 juli 2020

Klien Usia : 70 thn Tempat :
Jl sukawening
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir. Berikan nilai
sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya? Ya/Tidak 0
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau hobi Ya/Tidak
0
akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup ini? Ya/Tidak 0
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak
0
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 0
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/Tidak
0
Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak
0
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 0
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, dibanding pergi Ya/Tidak
0
keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak
0
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak
1
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya/Tidak 0

13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya/Tidak 0

14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak
1
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik dibanding Ya/Tidak
Bapak/Ibu? 1
Total
3
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 7 (+3) : Depresi ringan
Skor 12 (+2) : Depresi berat

37
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Nama Klien : rumanah Jenis kelamin :

Usia : 70 thn perempuan TB : 145cm
BB : 40 kg

Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan kondisi klien.
Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir berhubungan
0
dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir 2
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
2
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat
bergerak bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir 2
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf
0 = demensia atau depresi berat 1
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
1
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN
PENGUKURAN LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31 0
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 8
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi

38
A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DATA SUBJEKTIF : gastritis akut Resiko

Klien,mengatakan nutrisi
mengalami mual meransang saraf kurang dari
DATA OBJEKTIF : simpatis kebutuhan
-Klien berat badan tubuh
menurun penignkatan produksi hcl
- klien nafsu makan di lambung
menurun

anorexia,mual

resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

2. DATA SUBJEKTIF : Penurunan produksi Nyeri

-klien mengatakan nyeri mukus oleh sel kolumner
pada daerah ulu hati dan
perut kiri bawah
-klien mengatakan nyeri Pengelupasan sel
dirasakan terus menerus mukosa lambung
-klien menagatakan nyeri
terasa seperti
diremasremas –klien Erosi
 mengatakan nyeri di
rasakan ulu hati dan perut
bagian bawah kiri Nyeri
DATA OBJEKTIF :
Pasien terlihat lemas
Diet Cair (3x200cc)
Pasien terpasang
Biocemical Hb : 12
Albumin : - Clinical : Psien
terlihat lemas Diet : cair
3x200cc

3. Cemas

4. DATA SUBJEKTIF : Pengelupasan sel Resiko

Klien mengatakan bab mukosa lambung kekurangan
konsistensi cair volume
DATA OBJEKTIF : cairan
-Klien tampak mual Erosi
- konjungtiva pucat
-Mukosa bibir kering
-kondisi umum kering Pendarahan gaster

Resiko kekurangan
volume cairan
B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
4 RENPRA : 6 INTERVENSI MANDIRI, 2 INTERVENSI KOLABORASI

1. Resiko terhadap perubahan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.

NO DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

2. Resiko terhadap Tujuan : Setelah dilakukan 1)Timbang berat badan sesuai 1)Rasional: Mengevaluasi
perubahan tindakan keperawatan 3x24 indikasi 2)Auskultasi bising keefektifan atau kebutuhan
Nutrisi: kurang jam kebutuhan nutrisi pasien usus mengubah perubahan nutrisi. 27
dari kebutuhan dapat terpenuhi Kriteria hasil : 3)Berikan makanan dalam 2)Rasional: Membantu dalam
tubuh yang -Keadaan umum cukup -Turgor jumlah sedikit tapi sering dan menentukan respon untuk
berhubungan kulit baik teratur. makan atau berkembangnya
dengan -BB meningkat 4)Konsultasi dengan ahli gizi. komplikasi.
anoreksia, mual -Kesulitan menelan berkurang 3)Rasional: Meningkatkan
dan muntah. proses pencernaan dan toleransi
pasien terhadap nutrisi yang
diberikan. 4)Rasional:
 Merupakan sumber efektif
untuk mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

2. Nyeri berhungan dengan mukosa lambung teriritasi

NO DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

3. Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan 1)Kaji nyeri, termasuk lokasi, 1)Rasional: berguna dalam
berhungan tindakan keperawatan selama lamanya, intensitas (skala 0- pengawasan keefektifan obat,
dengan mukosa 1 x 24 jam - Nyeri klien 10) selidiki dan laporkan kemajuan penyembuhan dan
lambung 1.Puasakan pasien di 6jam perubahan nyeri dengan tepat. perubahan pada karakteristik
teriritasi pertama, 2) Pertahankan istirahat nyeri menunjukkan terjadinya
2.Berikan makanan lunak dengan posisi semi – fowler abses/peritonitis, memerlukan
sedikit demi sedikit dan 3)Dorong ambulasi dini upaya evaluasi dan intervensi.
 berikan minuman hangat, 4)Berikan aktivitas hiburan 2)Rasional: Gravitasi
3.Atur posisi yang nyaman bagi melokalisasi eksudat inflamasi
klien. dalam abdomen bawah,
1.Mengurangi inflamasi pada menghilangkan tegangan
mukosa lambung, abdomen yang bertambah
2.Dilatasi gaster dapat terjadi dengan posisi terlentang.
bila pemberian makanan 3)Rasional: Meningkatkan
setelah puasa terlalu cepat, normalisasi fungsi organ,
berkurang atau hilang. - Skala merangsang peristaltik dan
nyeri 0. - Klien dapat relaks. - menurunkan ketidaknyamanan
Keadaan umum klien baik abdomen.
4)Rasional: Menurunkan
ketidaknyamanan pada
peristaltik usus dini dan iritasi
gaster/muntah

3. Kekurangan volume cairan, (kehilangan aktif) b/d perdarahan, mual, muntah dan anoreksia.

NO DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
4. Kekurangan - Tujuan : Setelah dilakukan 1)Catat karakteristik muntah 1)Rasional: membantu dalam
volume cairan, tindakan keperawatan atau drainase membedakan penyebab stress
(kehilangan 1x24jam,masalah kekurangan 2)Monitor tanda vital gaster
aktif) b/d volume cairan pasien dapat 3)Awasi masukan dan haluaran 2)Rasional: perubahan tensi
perdarahan, teratasi. Kriteria Hasil : dihubungkan dengan darah dan nadi dapat digunakan
mual, muntah Mempertahankan volume perubahan berat badan. Ukur perkiraan kasar kehilangan
dan anoreksia. cairan adekuat dengan kehilangan darah atau cairan darah.
dibuktikan oleh mukosa bibir melalui muntah. 3)Rasional: memberikan
lembab, turgor kulit baik, 4) Pertahankan tirah baring, pedoman untuk penggantian
pengisian kapiler berwarna mencegah muntah dan cairan.
merah muda, input tegangan saat defekasi. 4)Rasional: aktivitas atau
1.Penuhi kebutuhan individual. 5) Tinggikan kepala tempat muntah meningkatkan tekanan
Anjurkan klien untuk minum tidur selama pemberian antara abdominal.
(dewasa : 40- 60 cc/kg/jam). antasida. 5)Rasional: mencegah reflek
2.Awasi tanda-tanda vital, 6)Kolaborasi dengan tim gaster pada aspirasi antasida
evaluasi turgor kulit, pengisian dokter dengan memberikan dimana dapat menyebabkan
kapiler dan membran mukosa obat sesuai indikasi komplikasi paru. 6) Kolaborasi
3.Pertahankan tirah baring, dengan tim dokter dengan
mencegah muntah dan memberikan obat sesuai indikasi
tegangan pada defekasi
4. Berikan terapi IV line sesuai
indikasi
5.Kolaborasi pemberian
cimetidine dan ranitidine
1. Intake cairan yang adekuat
akan mengurangi resiko
dehidrasi pasien
2. menunjukkan status
dehidrasi atau kemungkinan
peningkatan kebutuhan
penggantian cairan.
3.Aktivitas/muntah
meningkatkan tekanan intra
abdominal dan dapat
mencetuskan perdarahan
lanjut. 4.Mengganti kehilangan
cairan yang hilang dan
memperbaiki keseimbanngan
cairan segera.
5. Cimetidine dan ranitidine
berfungsi untuk menghambat
sekresi asam lambung dan
output seimbang
 Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

1. Mengobservasi ttv
Respon/ S:klien mengatakan nyeri mulai sedikit berkurang
20 juli 2020 Dx 1 TD: 100/90 mmhg hilang timbul Siti
Jam 10.00 N:80x/i O:keadaan umum tenang, klien tampak rileks
RR: 20x/i A:masalah belum teratasi
S:36,6 C P:intervensi dilanjutkan
2. Menganjurkan posisi nyaman untuk klien
Respon/ posisi tirah baring
3. Mengkaji skala nyeri
Respon/skala nyeri 2 (0-10)

Implementasi dan Evaluasi

 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

1. Menobservasi ttv
r/ td: 120/70 S: klien mengatakan tangan nya sakit sudah sebulan
n: 76x/i O:keadaan umum pasien lemah
21 juli 2020 Dx 2 rr: 20x/i A:masalah belum teratasi
10.00 s: 36C P:intervensi dilanjutkan Siti
2. Mengajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak
r/ klien mengikuti
3. Menganturkan untuk makan teratur
r/ pasien mengikuti

Implementasi dan Evaluasi

 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf

S: klien mengatakan nyeri pada abdomen kanan

22 juli 2020 Dx 3 1. Mengkaji data klien Siti
10.00 2. Observasi pemeeriksaan fisik O:abdomen bila ditekan sakit
3. Menganjurkan memenuhi asupan mineral
4. Memotivasi klien makan teratur A:masalah belum teratasi

P: intervensi dihentikan

Lampiran