LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

SW

DENGAN HIV/AIDS STADIUM 4

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

AIDS berasal dari kata acquired yang artinya didapat atau bukan penyakit keturunan, immune berarti
sistem kekebalan tubuh, deficiency atau kekurangan dan syndrome yang berarti kumpulan gejala-gejala
penyakit. Jadi, dari kata-kata tersebut dapat diartikan bahwa AIDS adalah kumpulan gejala penyakit
akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang disebut Human Immunodeficiency Virus
(HIV).(Sudoyo,2006)

Toksoplasmosis adalah penyakit infeksi pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh Toxoplasma
gondii. Toxsoplasma adalah parasit protozoa dengan sifat alami dengan perjalanannya dapat akut atau
menahun, juga dapat menimbulkan gejala simtomatik maupun asimtomatik. (Sudoyo,2006)

Insiden komplikasi SSP pada penderita AIDS cukup besar. Manifestasi klinis AIDS pada SSP dapat terjadi
karena 2 hal yaitu virus AIDS itu sendiri atau akibat infeksi oportunistik atau neoplasma.

Ensefalitis toksoplasma merupakan penyebab tersering lesi otak fokal infeksi oportunistik yang paling
banyak terjadi pada pasien AIDS. Ensefalitis toksoplasma muncul pada kurang lebih 10% pasien AIDS
yang tidak diobati. Hal ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii yang dibawa oleh kucing, burung
dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada
daging mentah atau kurang matang.

B. Etiologi

Ensefalitis toksoplasma disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung
dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada
daging mentah atau kurang matang. Begitu parasit masuk ke dalam sistem kekebalan, parasit tersebut
menetap di sana, sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat melawan parasit tersebut hingga
tuntas, dan dapat mencegah terjadinya suatu penyakit. Namun, pada orang pasien HIV/AIDS mengalami
penurunan kekebalan tubuh sehingga tidak mampu melawan parasit tersebut. Sehingga pasien mudah
terinfeksi oleh parasit tersebut.
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba yang mentah dan
mengandung oocyst (bentuk infektif dari Toxoplasma gondii). Bisa juga dari sayur yang terkontaminasi
atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dapat terjadi transmisi lewat transplasental,
transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada individu yang immunokompeten biasanya
asimptomatik. Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi
laten. Yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak.

Cara penularan HIV/AIDS ada 4 yaitu:

1. Penularan melalui hubungan heteroseksual

2. Janin yang terinfeksi dari ibu saat kehamilan dan menyusui

3. Melalui jarum suntik (narkoba, tindik, tattoo, alat kesehatan)

4. transfuse darah

C. Daur Hidup Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii hidup dalam 3 bentuk yaitu thachyzoite, tissue cyst (yang mengandung bradyzoites)
dan oocyst (yang mengandung sporozoites). Bentuk akhir dari parasit diproduksi selama siklus seksual
pada usus halus dari kucing. Kucing merupakan pejamu definitif dari Toxoplasma gondii. Siklus hidup
aseksual terjadi pada pejamu perantara (termasuk manusia). Dimulai dengan tertelannya tissue cyst
atau oocyst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus halus oleh bradyzoites atau sporozoites secara
berturut-turut. Setelah bertransformasi menjadi tachyzoite, organisme ini menyebar ke seluruh tubuh
lewat peredaran darah atau limfatik.

Parasit ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitu mencapai jaringan perifer. Bentuk ini dapat
bertahan sepanjang hidup pejamu, dan berpredileksi untuk menetap pada otak, myocardium, paru, otot
skeletal dan retina.

Tissue cyst ada dalam daging, tapi dapat dirusak dengan pemanasan sampai 67oC, didinginkan sampai
-20oC atau oleh iradiasi gamma. Siklus seksual entero-epithelial dengan bentuk oocyst hidup pada
kucing yang akan menjadi infeksius setelah tertelan daging yang mengandung tissue cyst. Ekskresi
oocysts berakhir selama 7-20 hari dan jarang berulang. Oocyst menjadi infeksius setelah diekskresikan
dan terjadi sporulasi (pembentukan spora). Lamanya proses ini tergantung dari kondisi lingkungan, tapi
biasanya 2-3 hari setelah diekskresi. Oocysts menjadi infeksius di lingkungan selama lebih dari 1 tahun.

Transmisi pada manusia terutama terjadi bila makan daging babi atau domba yang mentah yang
mengandung oocyst. Bisa juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feces
kucing. Selain itu dapat terjadi transmisi lewat transplasental,transfusi darah, dan transplantasi organ.
Infeksi akut pada individu yang imunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia dengan imunitas
tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi
oportunistik dengan predileksi di otak. Tissue cyst menjadi ruptur dan melepaskan invasive tropozoit
(tachyzoite). Tachyzoite ini akan menghancurkan sel dan menyebabkan focus nekrosis.

Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi prediktor kemungkinanan adanya
infeksi oportunistik. Pada pasien dengan CD4 < 200 sel/mL kemungkinan untuk terjadi infeksi
oportunistik sangat tinggi. Oportunistik infeksi yangmungkin terjadi pada penderita dengan CD4 < 200
sel/mL adalah pneumocystis carinii, CD4 < 100 sel/mL adalah toxoplasma gondii , dan CD4 < 50 adalah
M. Avium Complex, sehingga diindikasikan untuk pemberian profilaksis primer. M. tuberculosis dan
candida species dapat menyebabkan infeksi oportunistik pada CD4 > 200 sel/mL.

D. Patofisiologi

1. Patofisiologi HIV/AIDS

HIV secara signifikan berdampak pada kapasitas fungsional dan kualitas kekebalan tubuh. HIV
mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4. Beberapa sel lain yang
juga mempunyai reseptor CD4 adalah sel monosit, sel makrofag, sel folikular dendritik, sel retina, sel
leher rahim, dan sel langerhans. Infeksi limfosit CD4 oleh HIV dimediasi oleh perlekatan virus
kepermukaan sel reseptor CD4, yang menyebabkan kematian sel dengan meningkatkan tingkat
apoptosis pada sel yang terinfeksi. Selain menyerang sistem kekebalan tubuh, infeksi HIV juga
berdampak pada sistem saraf dan dapat mengakibatkan kelainan pada saraf.

Human Immunodeficiency Virus (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan bebas atau
berada di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel yang mempunyai
molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+) mencakup monosit, makrofag dan limfosit T4 helper. Saat virus
memasuki tubuh, benda asing ini segera dikenal oleh sel T helper (T4), tetapi begitu sel T helper
menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T helper tidak berdaya; bahkan HIV bisa pindah dari
sel induk ke dalam sel T helper tersebut.

Jadi, sebelum sel T helper dapat mengenal benda asing HIV, ia lebih dahulu sudah dilumpuhkan. HIV
kemudian mengubah fungsi reseptor di permukaan sel T helper sehingga reseptor ini dapat menempel
dan melebur ke sembarang sel lainnya sekaligus memindahkan HIV. Sesudah terikat dengan membran
sel T4 helper, HIV akan menginjeksikan dua utas benang RNA yang identik ke dalam sel T4 helper.

Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase, HIV akan melakukan
pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat double-stranded DNA
(DNA utas-ganda). DNA ini akan disatukan ke dalam nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan
kemudian terjadi infeksi yang permanen.

Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan, genom dari HIV dan proviral
DNA kemudian dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T helper sehingga menumpang ikut
berkembang biak sesuai dengan perkembangan biakan sel T helper. Sampai suatu saat ada mekanisme
pencetus (mungkin karena infeksi virus lain) maka HIV akan aktif membentuk RNA, ke luar dari T helper
dan menyerang sel lainnya untuk menimbulkan penyakit AIDS. Karena sel T helper sudah lumpuh maka
tidak ada mekanisme pembentukan sel T killer, sel B dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan mekanisme
kekebalan inilah yang disebut AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau sindroma kegagalan
kekebalan.

2. Patofisiologi Toxoplasmosis sebagai komplikasi HIV/AIDS

Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIV/AIDS. Infeksi
tersebut dapat menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan kesehatan sel saraf.

Setelah infeksi oral, bentuk tachyzoite atau invasif parasit dari Toxoplasma gonii menyebar ke seluruh
tubuh. Takizoit menginfeksi setiap sel berinti, di mana mereka berkembang biak dan menyebabkan
kerusakan. Permulaan diperantarai sel kekebalan terhadap T gondii disertai dengan transformasi parasit
ke dalam jaringan kista yang menyebabkan infeksi kronis seumur hidup.

Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistik seperti toxoplasmosis sangat kompleks. Ini
meliputi deplesi dari sel T CD4, kegagalan produksi IL-2, IL-12, dan IFN-gamma, kegagalan aktivitas
Limfosit T sitokin. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIVmenunjukkan penurunan produksi IL-12 dan IFN-
gamma secara in vitro dan penurunan ekspresi dari CD 154 sebagai respon terhadap Toxoplasma gondii.
Hal ini memainkan peranan yang penting dari perkembangan toxoplasmosis dihubungkan dengan infeksi
HIV.

Ensefalitis toksoplasma biasanya terjadi pada penderita yang terinfeksi virus HIV dengan CD4 T sel
<100/mL. Ensefalitis toxoplasma ditandai dengan onset yang subakut. Manifestasi klinis yangtimbul
dapat berupa defisit neurologis fokal (69%), nyeri kepala (55%), bingung atau kacau(52%), dan kejang
(29%). Pada suatu studi didapatkan adanya tanda ensefalitis global dengan perubahan status mental
pada 75% kasus, adanya defisit neurologis pada 70% kasus, nyeri kepala pada 50 % kasus, demam pada
45 % kasus dan kejang pada 30 % kasus.

Defisit neurologis yang biasanya terjadi adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara. Bisa juga
terdapat abnormalitas saraf otak, gangguan penglihatan, gangguan sensorik, disfungsi serebelum,
meningismus, movement disorders dan menifestasi neuropsikiatri.

Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi prediktor untuk validasi ke
mungkinanan adanya infeksi oportunistik. Pada pasien dengan CD4< 200sel/mL kemungkinan untuk
terjadi infeksi oportunistik sangat tinggi.

10 langkah HIV menginfeksi CD4:

1. HIV masuk ke sirkulasi

2. HIV menempel pada reseptor sel CD4

3. HIV menginvasi dan mengosongkan isinya ke dalam CD4

4. RNA HIV diubah menjadi DNA oleh enzim reverse transcriptase (NRTI & NNRTI)

5. DNA HIV disatukan oleh DNA host oleh enzim integrase

6. Waktu CD4 bereplikasi, HIV juga ikut bereplikasi sehingga terbentuk provirus baru

7. Provirus baru semakin banyak dan berkumpul di dalam CD4

8. Provirus baru saling menonjol ingin keluar dari sel CD4 (bounding)

9. Provirus bounding keluar dari sel CD4 dan dipotong oleh enzimprotease sehingga menjadi lebih
banyak dan terbentuk virus baru

10. HIV baru menginvasi CD4 lainnya

E. Tanda dan Gejala

Menurut komunitas AIDS Indonesia(2010), gejala klinis terdiri 2 gejala yaitu gejala mayor (umum terjadi)
dan gejala minor (tidak umum terjadi)

1. Gejala mayor:

a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan

b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan

c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan

d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis

e. Demensia/HIV ensefalopati

2. Gejala minor:

a. batuk menetap lebih dari 1 bulan

b. Dermatitis generalisata

c. Adanya herpes zoster multisegmental dan zoster berulang

d. Kandidias orofaringeal

e. Herpes simpleks kronis progresif

f. Limfadenopati generalisata
g. Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita

h. Retinitis virus sitomegali

F. Manifestasi klinis

Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :

1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.

2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.

3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.

4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun,
diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.

5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan.
Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist

G. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Serologi

Didapatkan seropositif dari anti-Toxoplasma gondii IgG dan IgM. Deteksi juga dapat dilakukan dengan
indirect fluorescent antibody (IFA), aglutinasi, atau enzyme linked immunosorbentassay (ELISA). Titer
IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup.

b. Pemeriksaan cairan serebrospinal

Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan elevasi protein.

c. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

Digunakan untuk mendeteksi DNA Toxoplasmosis gondii. Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk
Toxoplasmosis gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aquos humor
dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada jaringan otak tidak
berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut.

d. CT scan

Menunjukkan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple dan biasanya ditemukan lesi
berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya.
Ensefalitis toksoplasma jarang muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi.

e. Biopsi otak
Untuk diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak

H. Penatalaksanaan

a. Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini dapat
melalui sawar-darah otak.

b. Toxoplasma gondii, membutuhkan vitamin B untuk hidup. Pirimetamin menghambat pemerolehan

vitamin B oleh tokso. Toxoplasma gondii. Sulfadiazin menghambat penggunaannya.

c. Kombinasi pirimetamin 50-100mg perhari yang dikombinasikan dengan sulfadiazin1-2 g tiap 6 jam.

d. Pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari dengan
clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam.

e. Pemberian asam folinic 5-10 mg perhari untuk mencegah depresi sumsum tulang.

f. Pasien alergi terhadap sulfa dan clindamicin, dapat diganti dengan Azitromycin 1200mg/hr, atau
claritromicin 1 gram tiap 12 jam, atau atovaquone 750 mg tiap 6 jam. Terapi ini diberikan selam 4-6
minggu atau 3 minggu setelah perbaikan gejala klinis.

g. Terapi anti retro viral (ARV) diindikasikan pada penderita yang terinfeksi HIVdengan CD4 kurang dari
200 sel/mL, dengan gejala (AIDS) atau limfosit totalkurang dari 1200. Pada pasien ini, CD4 42, sehingga
diberikan ARV.

DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudoyo, dkk. HIV/AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006

Athur, Frank. 2010. Toxoplasmosis. http://www.scribd.com/doc/81494363/BAB-I-II-III-Edit-

Toxoplasmosis. Diakses pada tanggal 20 Mei 2012.

Sandy, Indah. 2011. Infeksi Oportunistik Susunan Saraf Pusat Pada Pasien AIDS.
http://www.scribd.com/doc/49900217/Infeksi-Oportunistik-Susunan-Saraf-Pusat- Pada-AIDS. Diakses
pada tanggal 20 Mei 2012.
FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. SW

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 34 tahun

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pekerjaan : Penyanyi

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat : Lawang

No.Register : 11252540

Tanggal MRS : 06-09-2015

Tanggal Pengkajian : 06-09-2015

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: badan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan, sejak sakit BB turun 20 kg.
Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing, nyeri telan, sariawan, nafsu makan turun, sesak,
berjalan seperti orang mabuk. Lalu klien dibawa ke RSUD Lawang kemudian dirujuk ke RSSA Malang.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM, atau
penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya demam dan
batuk.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit menular.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT:

1.Waktu tidur : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena badannya terasa
lemas

2. Waktu Bangun : Klien bangun saat diberi makan dan diberi suntikan obat

3. Masalah tidur :-

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -

5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI:

1. BAB : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali

2. BAK : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari

3. Kesulitan BAB/BAK: Klien mengalami diare

4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut: Pemberian cotrimoxazol 1×960 mg

C. POLA MAKAN DAN MINUM:

1. Jumlah dan jenis makanan : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur, dengan
total energy 1000 kkal

2. Waktu pemberian makan : pukul 06.00, 12.00, 17.00

3. Jumlah dan jenis cairan : susu 3×200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam

4. Waktu pemberian cairan : cairan infuse diberikan selama 24 jam

5. Pantangan : tidak ada

6. Masalah Makan dan Minum:

a. Kesulitan mengunyah : ada, klien merasa nyeri karena ada sariawan

b. Kesulitan menelan : ada, klien merasa sakit saat menelan

c. Mual dan muntah : ada, klien memuntahkan makanan yang diberikan

d. Tidak dapat makan sendiri : klien disuapi anggota keluarganya

7. Upaya mengatasi masalah : memasang NGT dan memberikan diit cair pada klien

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE:

1. Pemeliharaan badan : klien diseka keluarga 1 kali sehari

2. Pemeliharaan gigi dan mulut : klien tidak pernah gosok gigi selam MRS , gigi tampak kotor,
kuning, mulut bau, terdapat kandidiasis

3. Pemeliharaan kuku : kuku bersih, panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun

DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola Komunikasi : lancar, namun intensitasnya menurun

B. Orang yang paling dekat dengan klien : kakak perempuan

C. Rekreasi : menyanyi

Hobby: menyanyi

Penggunaan waktu senggang: jalan-jalan ke luar rumah

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit: klien tidak bisa mengurusi suami dan anaknya di rumah dan tidak
bisa menyanyi di kafe lagi

E. Hubungan dengan orang lain/ Interaksi sosial : hubungan dengan orang lain baik, namun interaksinya
dengan orang lain menurun karena kondisinya lemah

F. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : kakak perempuan

DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah : klien tidak menjalankan ibadah selama sakit

B. Keyakinan terhadap sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini adalah kehendak Tuhan,
sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk mencari kesembuhan

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan dan menyerahkan pada
tim medis dan menerima apapun yang terjadi walaupun buruk bagi mereka

PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum Keadaan Umum : lemah, komposmetis

B. Tanda-tanda vital

Suhu Badan : 38, 5°C Nadi ; 100x/ menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Respirasi : 30x/ menit

Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 48 kg

C. PemeriksaankepaladanLeher

1. Kepaladanrambut

a. Bentuk kepala : Simetris

Ubun-ubun : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi

Kulit kepala : Bersih

b. Rambut : Bersih

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata

Bau : Tidak berbau

Warna : Hitam

c. Wajah : simetris

Warna kulit : sawo matang

Struktur Wajah : normal

2. Mata
a. Kelengksapan dan kesimetrisan : gerakan mata simetris

b. Kelopak mata (palpebra) : normal, tidak ada benjolan

c. Konjungtiva dan sclera : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus

d. Pupil : Isokor

e. Kornea dan iris : RCL/RCTL + (miosis)

f. Ketajaman penglihatan/Visus : tidak dikaji

g. Tekanan bola mata : tidak dikaji

3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah

b. Lubang hidung : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar

c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga

a. Bentuk Telinga : normal

Ukuran Telinga : normal

Ketegangan telinga : normal

b. LubangTelinga : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang keluar dari
lobang telinga

c. Ketajaman pendengaran : menurun

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : bibir pecah-pecah

b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning

c. Keadaan Lidah : terdapat candidiasis

6. Leher

a. Posisi Trakhea : normal

b. Tiroid : dalam batas normal

c. Suara : jelas namun lirih

d. Kelenjar Lymphe : terdapat limfedenopati

e. Vena Jugularis : tidak terdapat pembesaran vena jugularis

f. Denyut Nadi Coratis : normal, teraba

C. Pemeriksaan Integumen( Kulit) :

a. Kebersihan : bersih

b. Kehangatan : teraba dingin

c. Warna : sawo matang

d. Turgor : baik

e. Tekstur : lentur, kenyal, padat

f. Kelembapan : normal

g. Kelainan pada kulit : tidak ada

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal

b. Warna payudara dan Aerola : coklat

c. Kelainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada kelainan

d. Axila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan

E. Pemeriksaan Thorax/Dada :

1. Inspeksi Thorak

a. Bentuk Thorak : simetris

b. Pernafasan

· Frekuensi : 30×/menit

· Irama : reguler

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksaan Paru

a. Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun

b. Perkusi : sonor

c. Auskultasi

· Suara nafas : bronchial

· Suara ucapan : normal, jelas

· Suara tambahan : ronchi (+)

3. Pemeriksaan Jantung

a. Inpeksi dan Palpasi

· Pulpasi :

· Ictus Cordis : ICS 4-5 mid klavikula sinistra

b. Perkusi

· Batas-Batas Jantung

c. Auskultasi

· Bunyi Jantung I : bunyi tunggal

· Bunyi Jantung II : bunyi tunggal

· Bising/murmur : tidak ada

· Frekuensi denyut jantung : 100×/menit

F. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi

· Bentuk Abdomen : normal, datar

· Benjolan/massa : tidak ada

b. Auskultasi

· Peristaltik Usus : 8×/menit

· Bunyi Jantung Anak/BJA :

c. Palpasi

· Tanda nyeri tekan : tidak ada

· Benjolan/massa : tidak ada

· Tanda-tanda Ascites : tidak ada

· Hepar :-

· Lien :-

· Titik Mc. Burne :-

d. Perkusi

· Suara Abdomen : dullnes

· Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia

a. Rambut pubis : bersih

b. Meatus Urethra : terpasang kateter

c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada

2. Anus dan Perineum

a. Lubang Anus : normal, tidak ada hemoroid

b. Kelainan-kelainanpada anus : tidak ada

c. Perenium : perineum

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : simetris

b. Pemeriksaan Oedema : tidak ada

c. Kekuatan otot : 4 pada seluruh ekstremitas

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada

I. PemeriksaanNeurologi

1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) : composmetis

2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada

3. Tingkat kesadaran /GCS : 456

4. Fungsi Motorik : lemah

5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan

6. Refleks :

a. Refleks Fisiologis : normal

b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah

b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik

d. Motifikasi (kemampuan): buruk

e. Persepsi :

f. Bahasa : Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4

B. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis:

1. Laboratorium :

Jenis pemeriksaan

Hasil

Jenis pemeriksaan

Hasil

Darah

Hemoglobin

Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)

Hematokrit (Ht)

Trombosit (PLT)

MCV

MCH

MCHC

SGOT

SGPT

Analisa gas darah

pH

PCO2

PO2

HCO3

Saturasi O2

Suhu

Imunoserologi

Determine HIV

Bioline HIV

Oncoprobe HIV

CD 4
8,30 g/dl

3,34 106/ μL

6,53 103/ μL

25%

229 103/ μL

74,90 Fl

24,90 pg

33,20 g/dL

117/ μL

51/ μL

7,30

24,0 mmHg

46,1

11,8 mmol/L

77,1%

37

Reaktif

Reaktif

Reaktif

5 mm3 darah

Urin

Warna

pH
Berat jenis

Glukosa

Protein

Keton

Bilirubin

Nitrit

Urobilin

Lekosis

Ureum

Kreatinin

Darah

Albumin

Tinja

Warna

Bentuk

Epitel

Lekosit

Parasit

Telur cacing

Larva

Trophozoit

Kiste

Serat otot

Serat makanan

Jernih
Kuning

5,5

1,020

2+

91,60 mg/dl

3,76 mg/dl

2+

2,42 g/dl

Coklat

Cair

-
-

2. Rontgen :-

3. ECG :-

4. USG :-

5. Lain-lain :-

PENATALAKSANAAN TERAPI

1. Omeprazole 1×40 mg

2. Metoclopramide 3×10 mg

3. Fluconazole 1×400 mg

4. Aminofluid 1×500 cc

5. Ceftriaxon 2×1 g

6. Paracetamol 4×500 mg

6. Cotrimoxazole 1×960 mg

7. Prednison 2×40 mg

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.SW

Umur : 34 th

No. Reg : 11252540

DATA PENUNJANG

MASALAH

ETIOLOGI
DS:

§ Klien mengeluh sesak nafas

DO:

TTV:

§ RR: 30×/menit

§ TD: 110/70mmHg

§ N: 100×/menit

§ Suhu: 38,5°C

§ Terdapat suara napas tambahan : ronchi(+), batuk (-)

§ Hasil pemeriksaan lab:

Analisa gas darah:

pH: 7,30; Po2: 46,1;

HCO3: 11,8 mmol/l

Saaturasi O2: 77,1%

KU: lemah

Ketidakefektifan bersan jalan napas

Virus HIV

Menyerang limfosit

Immunocompromise

Invasi kuman pathogen

Organ target (respiratori)

Infeksi

Mucus berlebih

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

DS:

§ Kakak klien mengatakan bahwa klien tidak mau makankarena mulutnya sakit, ada sariawan , sakit jika
menelan, BB turun ± 20 kg

DO:

§ Klien tidak mau makan

§ Klien memuntahkan makanan yang diberikan

§ Di lidah klien terdapat kandidiasis

§ Terdapat limfadenopati

§ Klien diare, tinja cair

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Virus HIV

Menyerang limfosit
Immunocompromise

Invasi kuman pathogen

Organ target (gastrointestinal/oral)

Diare/lesi mulut

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DS:

§ Kakak klien mengatakan bahwa badan adiknya teraba panas

DO:

§ Suhu: 38,5°C

§ Taikardia

§ Takipnea

§ RR meningkat 30×/menit

§ Klien berkeringat banyak

hipertermia

Peningkatan metabolisma penyakit

DS: -
DO:

§ KU: lemah

§ Klien tidak mampu mengakses kamar mandi

§ Ketidakmampuan membersihkan tubuh

§ Ketidakmampuan menyuap makanan dari piring ke mulut

Deficit perawatan diri

kelemahan

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny.SW

Umur : 34 th

No. Reg : 11252540

No

TGL

DAFTAR MASALAH

TT

06-09-2015

Ketidakefektifan bersan jalan napas

Berhubungan dengan produksi mukus berlebih

06-09-2015

Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh berhubungan dengan diare dan lesi mulut
3

06-09-2015

Hipertermia berhubungan peningkatan metabolism penyakit

06-09-2015

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.SW

Umur : 34 th

No. Reg : 11252540

No

TGL

DAFTAR MASALAH

TERATASI

TGL

TT

06-09-2015

Ketidakefektifan bersan jalan napas

Berhubungan dengan produksi mukus berlebih

2

06-09-2015

Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh berhubungan dengan diare dan lesi mulut

06-09-2015

Hipertermia berhubungan peningkatan metabolism penyakit

06-09-2015

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.SW

Umur : 34 th

No. Reg : 11252540

NO
DIAGNOSA

KEP.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

TT

Ketidakefektifan bersan jalan napas

Berhubungan dengan produksi mukus berlebih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam diharapkan status pernapasan: kepatenan
jalan napas dengan criteria hasil:

§ Frekuensi napas dalam batas normal

§ Mempunyai suara napas yang jernih

§ Kemudahan dalam bernapas

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Atur posisi klien semi fawler

3. Berikan O2 sesuai order

4. Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang larangan merokok di ruang perawatan

1. Mengetahui jika ada perburukan

2. Untuk pengembangan maksimal rongga dada

3. Membantuu memenuhi suplai O2

4. Agar tidak memperburuk pernapasan klien

NO

DIAGNOSA

KEP.

TUJUAN
INTERVENSI

RASIONAL

TT

2.

Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh berhubungan dengan diare dan lesi mulut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan status gizi: asupan makanan
adekuat dengan criteria hasil:

§ Tidak terjadi mual muntah dan diare

§ Nafsu makan meningkat

§ BB dalam batas normal

1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan

2. Tingkatkan intake makanan melalui pemasangan selang NGT

3. Berikan antiemetic sesuai order

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi harian klien

1. Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut

2. Meningkatkan intake makanan

3. Mengurangi muntah

i. 4. Memastikan kebutuhan

nutrisi harian klien

3.

Hipotermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme dan penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan suhu tubuh dapat diperthankan
dalam batas normal dengan criteria hasil:

§ Suhu tubuh antara 36-37°C

§ RR dan nadi dalam batas normal

§ Bebas dari keringat berlebih

1. Monitor TTV

2. Kenakan pakaian yang tipis pada klien

3. Berikan cairan IV sesuai order

4. Berikan antipiretik sesuai order

1. Mengetahui adanya perburukan

2. Kehilangan panas tubuh lewat konveksi dan evaporasi

3. Menggantikan cairan yang hilang lewat keringat

4. Menurunkan suhu tubuh

4.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan klien dan keluarga mampu
merawat diri dengan criteria hasil:

§ Klien nampak bersih dan segar

§ Klien mampu melakukan perawatan diri sendiri atau dengan bantuan

§ Menerima bantuan atau perawatan dari pemberi asuhan

1. Bantu klien untuk makan dengan menyuapinya

2. Ganti pakaian dan pampers klien yang sudah kotor

3. Berikan bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan diri atau keluarga bisa membantu

4. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan

1. Membantu klien memenuhi nutrisinya

2. Menghindarkan klien dari kontaminasi kuman

3. Keluarga mampu merawat klien secara mandiri

No. Dx
TANGGAL/JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

TT

1.

07-09-2015

11.00

08.00

08.15

12.00

1. Memonitor tanda-tanda vital

TD:120/70 mmHg RR: 30×/menit

N: 100×/menit S: 37°C

2. Mengatur posisi klien semi fawler

3. Memberikan oksigen sesuai order 3l/menit menggunakan simple masker

4. Memberi informasi pada klien dan keluarga tentang larangan merokok di ruang perawatan

2.

07-09-2015

08.00

08.30

08.45
10.00

1. Memonitor kemampuan mengunyah dan menelan klien

2. Melakukan pemasangan selang NGT

3. Memberikan injeksi obat sesuai order: metoclopramid 10 mg, omeprazzole 40 mg, memberikan
cotrimoxazole 960 mg lewat oral

4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien:
Memberikan klien diit cair

3.

07-09-2015

11.00

1. Memonitor TTV

2. Memberikan klien pakaian yang tipis

3. Memberikan cairan sesuai order 2000 cc/24 jam

4. Memberikan paracetamol 500 mg sesuai order

4.

07-09-2015/07.00

08.00

1. Memberi makan klien lewat selang NGT

2. Mengganti pakaian dan pampers klien yang sudah kotor

3. Menyeka klien

4. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan