LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN
CONGESTIVE HEARTH FAILURE (CHF)

DISUSUN OLEH
KELOMPOK 4

PUTRI EDNO SARI

MASITA
RADAYANI
ASRAWATI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS
2020
BAB I

1
 KONSEP MEDIS
A. PENGERTIAN
Kelainan primer pada gagal jantung adalah berkurang atau hilangnya
sebagian fungsi miokardium yang menyebabkan penurunan curah jantung.
Ada beberapa definisi gagal jantung, namun tidak ada satu pun yang
benar-benar dapat memuaskan semua pakar atau klinisi yang menangani
masalah gagal jantung. Gagal jantung adalah suatu keadaan ketika jantung
tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh,
meskipun tekanan pengisian vena normal. Namun, definisi - definisi lain
menyatakan bahwa gagal jantung bukanlah suatu penyakit yang terbatas pada
satu sistem organ, melainkan suatu sindrom klinis akibat kelainan jantung
yang ditandai dengan suatu bentuk respons hemodinamik, renal, neural dan
hormonal, serta suatu keadaan patologis di mana kelainan fungsi jantung
menyebabkan kegagalan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan jaringan, atau hanya dapat memenuhinya dengan meningkatkan
tekanan pengisian. (Muttaqin, 2012).

B. ETIOLOGI
Ada beberapa etiologi / penyebab dari gagal jantung adalah sebagai
berikit :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi
artikel, dan penyakit degeneratif atau inflamasi. (Kasron, 2012)

b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

2
 terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan
penyakit miokardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun. (Kasron, 2012)
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrophi serabut otot jantung. (Kasron, 2012)
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
(Kasron, 2012)
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme
biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung
(stenosis katup semiluner), ketidak mampuan jantung untuk mengisi darah
(tamponade, perikardium, perikarditif kostriktif, atau stenosis AV),
peningkatan mendadak afteer load. (Kasron, 2012)
f. Faktor sistematik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal ginjal. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia dan
anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi
kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan
suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan
abnormalita elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung. (Kasron,
2012)

3
C. PATOFISIOLOGI
Fungsi jantung sebagai sebuah pompa diindikasikan oleh
kemampuannya untuk memenuhi suplai darah yang adekuat keseluruh bagian
tubuh, baik dalam keadaan istirahat maupun saat mengalami stress fisiologis.
(Kasron, 2012)
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung meliputi
keadaan-keadaan :
a. Prelood (beban awal)
Jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan
yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.
b. Kontraktilitas
Perubahan kekuatan kontriksi berkaitan dengan panjangnya regangan
serabut jantung.
c. Afterlood (beban akhir)
Besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan tekanan yang diperlukan oleh tekanan arteri. (Kasron, 2012)
Pada keadaan gagal jantung, bila salah satu/lebih dari keadaan di atas
terganggu, menyebabkan curah jantung menurun, meliputi keadaan yang
menyebabkan prelood meningkat contoh regurgitasi aorta, cacat septum
ventrikel. Menyebabkan afterlood meningkat yaitu pada keadaan stenosis
aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada
infark miokardium dan kelainan otot jantung. (Kasron, 2012)
Adapun mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi
menurunnya kemampuan kontraktilitas jantung, sehingga darah yang di
pompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan darah
keseluruh tubuh. Apabila suplai darah kurang ke ginjal akan mempengaruhi
mekanisme pelepasan renin-angiotensin dan akhirnya terbentuk angiotensin II

4
 mengakibatkan terangsangnya sekresi aldosteron dan menyebabkan retensi
natrium dan air, perubahan tersebut meningkatkan cairan ektra-intravaskuler
sehingga terjadi ketidakseimbangan volume cairan dan tekanan selanjutnya
terjadi edema. Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang
interstial. Proses ini timbul masalah seperti nokturia dimana berkurangnya
vasokontriksi ginjal pada waktu istirahat dan juga redistribusi cairan dan
absorpsi pada waktu berbaring. Gagal jantung berlanjut dapat menimbulkan
gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia. (Kasron, 2012)
Apabila suplai darah tidak lancar di paru-paru (darah tidak masuk
kejantung), menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru yang dapat
menurunkan pertukaran O₂ dan Co₂ antara udara dan darah di paru-paru,
sehingga oksigenisasi arteri berkurang dan terjadi peningkatan CO₂, yang
akan membentuk asam di dalam tubuh. Situasi ini akan memberikan suatu
gejala sesak napas (dyspnea), artopnea (dypsnea saat berbaring) terjadi
apabila aliran darah dari ektrimitas meningkatkan aliran balik vena ke jantung
dan paru-paru. (Kasron, 2012)
KLASIFIKASI
Menurut New York Heart Assosiation (NYHA) membuat klasifikasi
fungsional CHF dalam 4 kelas yaitu:
a. Kelas I: Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.
b. Kelas II: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari
aktifitas lebih berat dari aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
c. Kelas III: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa
keluhan.
d. Kelas IV: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun
dan harus tirah baring. (Kasron, 2012)

D. MENEFESTASI KLINIS

5
 Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume
intravaskular. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang
meningkat akibat turunya curh jantung pada kegagalan jantung.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah.
Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan.
Keagagalan salaah astu ventriekel dapat mengakibatkan penurunan perfungsi
jaringan, tetapi menifestasi kongesti dapat bebeda tergantung pada
kegagaalan ventrikel mana yang terjadi. (Kasron, 2012)
a. Gagal jantung kiri, manifestasi klinisnya :
Kongesti paru meninjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi
klinisnya yang terjadi yaitu:
1. Dipsnea
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan menganggu
pertukaaran gas. Dapat terjadi ortopnu. Beberapa pasien dapat
mengalami ortopnu pada malam hari yang dinamkan paroksimal
nokturnal dipsnea (PDN). (Kasron, 2012)
2. Batuk
3. Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa
hasil katabolismejuga terjadi karena meningkatnya energi yang
digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadu karena distress
pernafasan dan batuk. (Kasron, 2012)
4. Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, steress akibat
kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tifak berfungsi
dengan baik. (Kasron, 2012)

6
 5. Sianosis
b. Gagal jantung kanan
1. Kongestif jaringan perifer dan viseral
2. Edema ekstremitas baawah (edema dependen) biasanya edema piting,
penambahan BB
3. Hepatomegali dan  nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
4. Anorexia dan mual. Terjadi akibat pebesaran vena dan statis vena dalam
rongga abdomen.
5. Nokturia.
6. Kelemahan. (Kasron, 2012)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikular, infark, penyimpanan aksis,
iskemia, dan kerusakan pola.
2. Tes laboratorium darah
a) Enzim hepar : meningkat dalam gagal jantung / kongesti
b) Elektrolit : kemungkinan berubah karena perpindahan
cairan, penurunan fungsi ginjal.
c) Oksimetri nadi : kemungkinan situasi oksigen rendah
d) AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan
atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
e) Albumin : mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan
protein.
3. Radiologis

7
 a) Sonogram ekokardiogram dapat menunjukkan pembesaran bilik
perubahan dalam fungsi struktur katup , penurunan kontraktilitas
ventrikel.
b) Scan jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan
dinding.
c) Rontgen dada: menunjukkan pembesaran jantung,. (Kasron, 2012)
F. PENATALAKSANAAN
1. Kelas I : Non farmakologi, meliputi diet diet rendah garam, batasi
cairan,menurunkan BB, menghindari alcohol, dan rokok aktifitas fisik,
manajemen stress.
2. Kelas II, III : terapi pengobatan meliputi: diuretik, vasodilator, ace
inhibitor, digitalis, dopamineroik, oksigen.
3. Kelas IV : kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor, seumur
hidup. (Kasron, 2012)
G. KOMPLIKASI
1. Syok kardiogenik
2. Episode tromboemboli karena pembentukan bekuan vena karena stasis
darah.
3. Efusi dan temponade perikardium
4. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat digitalis. (Kasron, 2012).

H. PENCEGAHAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF

1. Lakukanlah beberapa hal berikut ini agar kamu terhindar dari penyakit
gagal jantung:

2. Mengonsumsi makanan sehat, seperti sayur-sayuran, buah-buahan, biji-

bijian utuh, ikan, dan daging. Hindari makanan yang mengandung lemak
jenuh, seperti gorengan, mentega, es krim dan daging olahan.

3. Batasi asupan gula dan garam.

8
 4. Batasi konsumsi minuman keras.

5. Jika kamu memiliki tingkat tekanan darah dan kolesterol yang tinggi,
segera lakukan penanganan. Kedua kondisi ini bisa meningkatkan risiko
terkena gagal jantung.

6. Jaga berat badan pada batasan sehat dan lakukan langkah-langkah

penurunan berat badan jika diperlukan.

7. Berhenti merokok jika kamu seorang perokok. Jika kamu bukan perokok,
jauhi asap rokok agar tidak menjadi perokok pasif.

8. Lakukan aktivitas atau olahraga yang dapat membuat jantung sehat, seperti
bersepeda atau berjalan kaki, minimal dua setengah jam per minggu.

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CONGESTIF
HEART FAILURE
A. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien

9
 Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, no. Regeister, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medik
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien diantaranya dispnea,
kelemahan fisik, dan edema sistemik.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Memberikan pertanyaan-pertanyaan tentang urutan keluhan utama.
pengkajian yang didapat dengan adanya gejala-gejala kongesti vascular
pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, dispnea nocturnal
paroksimal, batuk dan edema pulmonal akut. Pada pengkajian dispnea
( yang ditandai oleh pernapasan cepat dangkal, dan sensasi sulit dalam
mendapatkan udara yang cukup menekan pasien), Tanyakan juga jika
sekiranya muncul keluhan-keluhan lain, seperti insomnia, gelisah, atau
kelemahan yang disebabkan oleh dispnea (Ardiansyah, 2012).
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu yang dikaji adalah apakah
sebelumnya pasien pernah menderita nyeri dada khas infark
miokardium, hipertensi, DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai
obat-obat yang biasa diminum oleh pasien pada masa lalu yang masih
relevan. Obat-obat ini meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta
serta obat-obat antihipertensi. Tanyakan juga reaksi alergi apa yang
timbul (Muttaqin, 2012).
e. Riwayat Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang dialami keluarga, tanya
juga jika ada keluarga pasien yang meninggal, apa penyebabnya.
Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbul di usia muda
merupakan faktor resiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada
keturunannya. (Muttaqin, 2012; Ardiansyah, 2012)
f. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan
Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya.
Kebiasaan sosial, misalnya minum alkohol, atau obat lainnya,
kebiasaan merokok. Perhatikan kondisi pasien. (Muttaqin, 2012)
g. Psikososial
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stres akibat kesakitan bernafas, dan pengetahuan bahwa

10
 jantung tidak berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah
jantung dapat disertai insomnia atau kebingungan (Ardiansyah, 2012).
h. Aktivitas Sehari-hari
Perawat menanyakan pola makan pasien, pola eliminasi (BAB dan
BAK), apakah pasien terpenuhi istirahatnya, apakah sering beraktivitas
fisik, apakah mampu menjaga kebersihan dirinya (seperti mandi, oral
hygiene).
i. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terdiri atas keadaan umum dan pengkajian review of
system (Muttaqin, 2009)
1) Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaaan umum pasien dengan gagal jantung
biasanya didapatkan kesadran yang baik atau kompos mentis dan
akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi
sistem saraf pusat.
2) Pernafasan
Pengkajian yang didapatkan dengan adanya tanda kongesti
vaskular pulmonal dalah dispnea, ortopnea, dispnea noktural
paroksimal, batuk dan edema pulmonal akut. (Muttaqin, 2012;
Ardiansyah, 2012)
3) Sirkulasi
Pada pemeriksaan inspeksi adanya parut pascapembedahan jantung
dilakukan untuk melihat adanya dampak penurunan curah jantung.
Pada palpasi, perubahan nadi selama gagal jantung menunjukkan
denyutyang cepat dan lemah. Kondisi ini mencerminkan respon
terhadap perangsangan saraf simptis. Pada auskultasi, tanda fisik
yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali
dengan dua cara. Pertama, bunyi jantung ketiga dan keempat (S3,
S4) serta bunyi crakles pada paru-paru. Pada perkusi, batas jantung
terjadi pergeseran, dimana hal ini menandakan adanya hipertrofi
jantung (kardiomegali). ( Ardiansyah, 2012)
4) Neurosensori
Kesadaran penderita biasanya agak terganggu jika terjadi gangguan
perfusi jaringan dalam skala berat. Pengkajian objektif terhadap
pasien ditandai dengan wajah pasien yang terlihat meringis,
menangis atau merintih. (Ardiansyah, 2012)

11
 5) Eliminasi
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan
cairan, karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena
merupakan tanda awal syok kardiogenik. Adanya edema
ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang parah.
(Muttaqin, 2012; Ardiansyah, 2012)
6) Pencernaan
Pasien biasanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat
pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta
penurunan berat badan (Muttaqi, 2012; Ardiansyah, 2012).
7) Muskuloskeletal
Kulit yang dingin dan pucat diakibatkan oleh vasokontriksi perifer,
penurunan labih lanjut dari curah jantung, meningkatnya kadar
hemoglobin tereduksi, sehingga terjadi sianosis. Mudah lelah juga
sering terjadi karena curah jantung yang kurang sehingga
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen
(Ardiansyah, 2012).

j. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan lamoratorium
Terdiri dari pemeriksaan hematologi, analisa gas darah (AGD).
Nilai normal parameter AGD yaitu, PH 7,35-7,45, PaCO 2 35-45
mmHg, PaO2 80-100 mmHg, SaO2 95%, HCO3 22-26 mEq/L.
2) Pemeriksaan Elektrokardiogram
3) Pemeriksaan Kolesterol
HDL (High Density Lipoprotein) merupakan salah satu komponen
lipoprotein, nilai normal pada pria >55 mg/dl dan pada wanita >65
mg/dl. Nilai yang beresiko terhadap penyakit jantung koroner yaitu
<35 mg/dl (resiko tinggi), 35-45 mg/dl (resiko sedang), >60 mg/dl
(resiko rendah). LDL (Low Density Lipoprotein), nilai normal
<150 mg/dl.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perembesan cairan,
kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi
cairan interstisial.

12
 2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pengembangan paru
tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, perubahan frekuensi, dan irama jantung.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya
curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik,
perembesan cairan interstisial di sistemik sebagai dampak sekunder dari
penurunan curah jantung
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake, mual dan anoreksia
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah
jantung.
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya sesak nafas.
9. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman atau
perubahan kesehatan.

C. Perencanaan/Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa 1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perembesan
cairan, kongesti paru sekunder, perubahan membran kapiler alveoli, dan
retensi cairan interstisial.
Tujuan :
Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan
ditunjukkan oleh GDA/oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala
distress pernafasan. berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas
kemampuan/situasi (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000)
Kriteria Hasil :
1. Klien tidak sesak nafas
2. Edema ekstremitas berkurang
3. Pitting edema (-)
4. Produksi urine >600 ml/hr
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Atur perubahan posisi 1. Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia
( Doenges, Moorhouse, & (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).

13
 Burley, 2000).
2. Anjurkan pasien batuk 2. Membersihkan jalan napas dan memudahkan
efektif, napas dalam aliran oksigen ( Doenges, Moorhouse, &
(Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
Burley, 2000).
3. Pertahankan duduk di 3. Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan
kursi/tirah baring dengan meningkatkan inflamasi paru maksimal
kepala tempat tidur 20-30 (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
derajat, posisi semi powler
(Doenges, Moorhouse, &
Burley, 2000).
4. Kaji adanya edema 4. Curiga adanya kelebihan volume cairan
ekstremitas (Muttaqin, (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
2012).
5. Kaji tekanan darah 5. Sebagai salah satu cara untuk mengetahui
(Muttaqin, 2012) peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui
dengan meningkatkan beban kerja jantung yang
dapat diketahui dari meningkatnya tekanan
darah (Muttaqin, 2012).
6. Kaji distensi vena jugularis 6. Peningkatan cairan dapat membebani fungsi
(Muttaqin, 2012). ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui
pemeriksaan vena jugularis (Muttaqin, 2012).
7. Timbang berat badan 7. Perubahan tiba-tiba berat badan menunjukkan
(Muttaqin, 2012) gangguan keseimbangan cairan (Muttaqin,
2012).
8. Berikan diet tanpa garam 8. Natrium meningkatkan retensi cairan dan
(Muttaqin, 2012) meningkatkan volume plasma yang berdampak
terhadap peningkatan beban kerja jantung dan
akan membuat kebutuhan miokardium
Kolaborasi meningkat (Muttaqin, 2012).
9. Berikan diuretik, seperti 9. Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume
furosemide, sprinolakton, plasma dan menurunkan retensi cairan di
hidronolakton (Muttaqin, jaringan sehingga menurunkan resiko terjadinya
2012). edema paru (Muttaqin, 2012).
10. Pantau data laboratorium 10. Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi
elektrolit kalium (Muttaqin, (Muttaqin, 2012).

14
 2012).
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan pengembangan paru
tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder pada edema paru akut.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam pola nafas menjadi lebih efektif
(Muttaqin, 2012).
Kriteria hasil :
1. Klien tidak sesak nafas
2. RR dalam batas normal 16020x/menit
3. Respon batuk berkurang
Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi nafas 1. Indikasi edema paru sekunder akibat
(Muttaqin, 2012). dekompensasi jantung (Muttaqin, 2012).
2. Kaji adanya edema 2. Curiga adanya kelebihan volume cairan
(Muttaqin, 2012). (Muttaqin, 2012).
3. Ukur intake output cairan 3. Penurunan curah jantung mengakibatkan
(Muttaqin, 2012). gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan
penurunan keluaran urine (Muttaqin, 2012).
4. Timbang berat badan 4. Perubahan berat badan menunjukkan gangguan
(Muttaqin, 2012). keseimbangan cairan (Muttaqin, 2012)
5. Berikan diet tanpa garam, 5. Natrium meningkatkan retensi cairan dan
berikan diuretik (furosemid, meningkatkan volume plasma yang berdampak
spinolakton) (Muttaqin, terhadap peningkatan beban kerja jantung dan
2012). akan membuat kebutuhan miokardium
meningkat.

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas

ventrikel kiri, perubahan frekuensi, dan irama jantung.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam penurunan curah jantung
dapat teratasi (Muttaqin, 2012).
Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital normal
2. Tidak terjadi aritmia
3. Irama jantung teratur
4. CRT <3 detik

15
5. Produksi urine >30 ml/jam
Intervensi Rasional
1. Kaji dan laporkan tanda 1. Kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan
penurunan curah jantung dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama
(Muttaqin, 2012). (Muttaqin, 2012).
2. Catat bunyi jantung 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya
(Muttaqin, 2012). kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam
serambi yang distensi murmur dapat
menunjukkan stenosis mitral (Muttaqin, 2012).
3. Palpasi nadi perifer (Muttaqin, 3. Penurunan curah jantung menunjukkan
2012). menurunnya nadi, radial, popliteal, dorsalis
pedis, dan postibial (Muttaqin, 2012).
4. Pantau adanya keluaran urine, 4. Ginjal berespon untuk menurunkan curah
catat keluaran dan kepekatan jantung dengan menahan cairan dan natrium,
urine (Muttaqin, 2012). keluaran urine biasanya menurun selama 3 hari
karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi
dapat meningkat di malam hari sehingga cairan
berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur
(Muttaqin, 2012).
5. Kaji perubahan pada sensorik, 5. Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi
contoh; letargi, cemas, dan serebral sekunder terhadap penurunan curah
depresi (Muttaqin, 2012). jantung (Muttaqin, 2012).
6. Berikan istirahat psikologi 6. Stress emosi menghasilkan vasokonstriksi yang
dengan lingkungan yang terkait, meningkatkan tekanan darah,
tenang (Muttaqin, 2012). meningkatkan kerja jantung (Muttaqin, 2012).
7. Kolaborasi pemberian diet 7. Mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan
jantung (Muttaqin, 2012). otot jantung minimal dan status nutrisi
terpelihara, sesuai dengan selera dan pola
makan pasien (Muttaqin, 2012).

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya

curah jantung.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan dalam waktu 2 x 24 jam diharapkan perfusi
perifer meningkat (Muttaqin, 2012).

16
Kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh pusing
2. Tanda-tanda vital normal
3. CRT <3 detik
4. Urine >600 ml/hr
Intervensi Rasional
1. Ukur tekanan darah 1. Hipotensi dapat terjadi juga disfungsi ventrikel,
(Muttaqin, 2012). hipertensi juga berhubungan dengan nyeri
cemas karena pengeluaran katekolamin
(Muttaqin, 2012).
2. Kaji warna kulit, suhu, 2. Mengetahui derajat hipoksemia dan
sianosis, nadi perifer secara peningkatan tahanan perifer (Muttaqin, 2012).
teratur (Muttaqin, 2012).
3. Kaji adanya kongesti hepar 3. Sebagai dampak gagal jantung kanan, jika berat
pada abdomen kanan atas akan ditemukan adanya tanda kongesti
(Muttaqin, 2012). (Muttaqin, 2012).
4. Pantau urine output (Muttaqin, 4. Penurunan curah jantung mengakibatkan
2012). menurunnya produksi urine (Muttaqin, 2012).
5. Pantau frekuensi jantung dan 5. Perubahan frekuensi dan irama jantung
irama jantung (Muttaqin, menunjukkan komplikasi disritmia (Muttaqin,
2012) 2012).
6. Berikan makanan kecil/mudah 6. Makanan besar dapat meningkatkan kerja
dikunyah, batasi asupan kafein miokardium (Muttaqin, 2012).
(Muttaqin, 2012).
7. Pertahankan cara masuk 7. Jalur yang paten penting untuk pemberian obat
heparin (IV) sesuai darurat. (Muttaqin, 2012)

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan cairan sistemik,

perembesan cairan interstisial di sistemik sebagai dampak sekunder dari
penurunan curah jantung
Tujuan :
Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan
dan pengeluaran, bunyi napas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang
dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. Menyatakan
pemahaman pembatasan cairan individual (Doenges, Moorhouse, &
Burley, 2000).

17
Kriteria Hasil :
1. Klien tidak sesak nafas
2. Edema ekstremitas berkurang
3. Pitting edema (-)
4. Produksi urine >600 ml/hr
Intervensi Rasional
1. Pantau haluaran urine, catat 1. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat
jumlah dan warna saat hari (khususnya selama sehari) karena penurunan
dimana dieuresis terjadi perfusi ginjal. Posisi telentang membantu
(Doenges, Moorhouse, & dieuresis, sehingga haluaran urine dapat
Burley, 2000). ditingkatkan pada malam/selama tirah baring
(Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
2. Pantau/hitung keseimbangan 2. Terapi diuretik dapat disebabkan oleh
intake output selama 24 jam kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan
(Doenges, Moorhouse, & (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada
Burley, 2000). (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
3. Pertahankan posisi duduk atau 3. Posisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan
tirah baring, posisi semi menurunkan produksi ADH sehingga
powler selama fase akut meningkatkan diuresis (Doenges, Moorhouse, &
(Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
Burley, 2000).
4. Buat jadwal pemasukan 4. Melibatkan pasien dalam program terapi dapat
cairan, digabung dengan meningkatkan perasaan mengontrol dan
keinginan minum bila kerjasama dalam pembatasan (Doenges,
mungkin. Berikan perawatan Moorhouse, & Burley, 2000).
mulut/es batu sesuai bagian
dari kebutuhan cairan
(Doenges, Moorhouse, &
Burley, 2000).
5. Timbang berat badan tiap hari 5. Catat perubahan ada/hilangnya edema sebagai
(Doenges, Moorhouse, & respons terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg
Burley, 2000). menunjukkan kurang lebih 2L cairan.
Sebaliknya, diuretik dapat mengakibatkan
cepatnya kehilangan/perpindahan cairan dan
kehilangan berat badan (Doenges, Moorhouse,
& Burley, 2000).

18
6. Kaji distensi leher dan 6. Retensi cairan berlebihan dapat
pembuluh darah perifer, catat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan
edema tubuh umum (Doenges, pembentukan edema (Doenges, Moorhouse, &
Moorhouse, & Burley, 2000). Burley, 2000).
7. Ubah posisi dengan sering, 7. Pembentukan edema, sirkulasi melambat,
lihat permukaan kulit, gangguan pemasukan nutrisi dan
pertahankan kering dan beri imobilisasi/tirah baring lama merupakan
bantalan sesuai indikasi kumpulan stressor yang mempengaruhi
(Doenges, Moorhouse, & integritas kulit dan memerlukan intervensi
Burley, 2000). pengawasan ketat/pencegahan (Doenges,
Moorhouse, & Burley, 2000).
8. Auskultasi bunyi napas, catat 8. Kelebihan volume cairan sering menimbulkan
penurunan dan/atau bunyi kongesti paru. Gejala edema paru dapat
tambahan, contoh krekels, menunjukkan gagal jantung kiri akut. Gejala
mengi. Catat adanya pernafasan pada gagal jantung kanan (dispnea,
peningkatan dispnea, takipnea, batuk, ortopnea) dapat timbul lambat tetapi
ortopnea, dispnea nokturnal lebih sulit membaik (Doenges, Moorhouse, &
proksismal, batuk persisten Burley, 2000).
(Doenges, Moorhouse, &
Burley, 2000).
9. Kaji bising usus, catat keluhan 9. Kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat
anoreksia, mual, distensi mengganggu fungsi gaster/intestinal (Doenges,
abdomen, konstipasi Moorhouse, & Burley, 2000).
(Doenges, Moorhouse, &
Burley, 2000).
10. Ukur lingkar abdomen sesuai 10. Pada gagal jantung kanan lanjut, cairan dapat
indikasi (Doenges, berpindah ke dalam area peritoneal,
Moorhouse, & Burley, 2000). menyebabkan meningkatnya lingkar abdomen
(asites) (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
11. Pemberian obat sesuai indikasi 11. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat
Diuretik, contoh furosemid menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada
(Lasix), bumetanide (Bumex) tubulus ginjal (Doenges, Moorhouse, & Burley,
(Doenges, Moorhouse, & 2000).
Burley, 2000).
12. Mempertahankan 12. Menurunkan air total tubuh/mencegah
reakumulasi cairan (Doenges, Moorhouse, &

19
 cairan/pembatasan natrium Burley, 2000).
sesuai indikasi (Doenges,
Moorhouse, & Burley, 2000).

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan intake, mual dan anoreksia
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam diharapkan terdapat peningkatan
dalam pemenuhan nutrisi (Muttaqin, 2012).
Kriteria hasil :
Klien akan memenuhi kebutuhan nutrisi harian sesuai dengan tingkat
aktivitas dan kebutuhan metabolik. Secara subjektif, klien termotivasi
untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai anjuran, asupan meningkat
pada porsi makan yang disediakan.
Intervensi Rasional
1. Jelaskan tentang manfaat 1. Dengan pemahaman klien akan lebih kooperatif
makan bila dikaitkan dengan mengikuti aturan (Muttaqin, 2012).
kondisi klien saat ini
(Muttaqin, 2012).
2. Anjurkan klien agar memakan 2. Untuk menghindari makanan yang justru dapat
makanan yang disediakan di mengganggu proses penyembuhan klien
rumah sakit (Muttaqin, 2012). (Muttaqin, 2012)
3. Atur agar porsi makanan 3. Menyediakan makanan tinggi-kalori dan tinggi-
tinggi kalori dan tinggi protein protein pada saat klien merasa sangat lapar akan
disajikan saat klien biasanya meningkatkan kemungkinan klien untuk
merasa paling lapar (Muttaqin, mengkonsumsi kalori dan protein yang adekuat
2012). (Muttaqin, 2012).
4. Lakukan dan ajarkan 4. Higiene oral yang baik akan meningkatkan
perawatan mulut sebelum dan nafsu makan klien (Muttaqin, 2012).
sesudah makan serta sebelum
dan sesudah
intervensi/pemeriksaan peroral
(Muttaqin, 2012).
5. Pemberian multivitamin 5. Memenuhi asupan vitamin yang kurang dari
(Muttaqin, 2012) penurunan asupan ntrisi secara umum dan
memperbaiki daya tahan (Muttaqin, 2012).

20
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen ke jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah
jantung.
Tujuan :
Pasien akan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi
perawatan diri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat
diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan tanda kelelahan
(Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
Kriteria Hasil :
Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Periksa tanda vital sebelum dan 1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
setelah aktivitas, khususnya bila aktivitas karena efek obat (vasodilasi),
pasien menggunakan vasodilator, perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh
diuretik, penyekat beta (Doenges, fungsi jantung (Doenges, Moorhouse, &
Moorhouse, & Burley, 2000). Burley, 2000).
2. Catat respons kardiopulmonal 2. Penurunan/ketidakmampuan miokardium
terhadap aktivitas, catat takikardi, untuk meningkatkan volume sekuncup
disritmia, dispnea, berkeringat, selama aktivitas, dapat menyebabkan
pucat (Doenges, Moorhouse, & peningkatan segera pada frekuensi jantung
Burley, 2000). dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan (Doenges,
Moorhouse, & Burley, 2000).
3. Kaji presipitator/penyebab 3. Kelemahan adalah efeksamping beberapa
kelemahan, contoh pengobatan, obat (beta bloker, traquilizer dan sedatif).
nyeri, obat (Doenges, Moorhouse, & Nyeri dan program penuh stres juga
Burley, 2000). memerlukan energi dan menyebabkan
kelemahan (Doenges, Moorhouse, &
Burley, 2000).
4. Evaluasi peningkatan intoleransi 4. Dapat menunjukkan peningkatan
aktivitas (Doenges, Moorhouse, & dekompensasi jantung daripada kelebihan
Burley, 2000). aktivitas (Doenges, Moorhouse, & Burley,
2000).
5. Berikan bantuan dalam aktivitas 5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri

21
 perawatan diri sesuai indikasi. pasien tanpa mempengaruhi stres
Selingi periode aktivitas dengan miokard/kebutuhan oksigen berlebihan
periode istirahat (Doenges, (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).
Moorhouse, & Burley, 2000).
6. Pertahankan klien pada posisi tirah 6. Untuk mengurangi beban jantung
baring sementara sakit akut (Muttaqin, 2012).
(Doenges, Moorhouse, & Burley,
2000)
7. Evaluasi tanda vital saat terjadi 7. Untuk mengetahui fungsi jantung bila
kemajuan aktivitas (Muttaqin, dikaitkan dengan aktivitas (Muttaqin,
2012). 2012).
8. Berikan diet sesuai kebutuhan 8. Untuk mencegah retensi cairan dan edema
(pembatasan air dan natrium) akibat penurunan kontraktilitas jantung
(Muttaqin, 2012). (Muttaqin, 2012).
Kolaborasi
9. Rujuk ke program rehabilitasi 9. Peningkatan bertahap pada aktivitas
jantung (Doenges, Moorhouse, & menghindari kerja jantung/konsumsi
Burley, 2000). oksigen berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung di bawah stres,
bila disfungsi jantung tidak dapat membaik
kembali (Doenges, Moorhouse, & Burley,
2000).

8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya sesak nafas.

Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan dalam waktu 3 x 24 jam keluhan gangguan
pemenuhan tidur berkurang (Muttaqin, 2012).
Kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh mengantuk
2. TTV dalam batas normal
3. Mata tidak merah
4. Tidur 6-8 jam/hari
Intervensi Rasional
1. Catat pola istirahat dan tidur 1. Variasi penampilan dan perilaku klien dalam
klien siang dan malam (Muttaqin, pemenuhan istirahat serta tidur sebagai temuan
2012). pengkajian (Muttaqin, 2012).

22
 2. Manajemen lingkungan 2. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus
(Muttaqin, 2012). nyeri ekstremitas dan pembatasan pengunjung
akan membantu klien dalam melakukan
istirahat psikologis (Muttaqin, 2012).
3. Ajarkan teknik distraksi sebelum 3. Distraksi (pengalihan perhatian dapat
tidur (Muttaqin, 2012). menurunkan persepsi nyeri dan efektif pada
klien yang mengalami penurunan tingkat sesak
(Muttaqin, 2012).
4. Kolaborasi pemberian obat 4. Meningkatkan istirahat/relaksasi dan
sedatif (Muttaqin, 2012). membantu klien dalam memenuhi kebutuhan
tidur (Muttaqin, 2012).

9. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan kematian, ancaman atau

perubahan kesehatan.
Tujuan :
Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kecemasan
klien berkurang (Muttaqin, 2012).
Kriteria Hasil :
1. Klien menyatakan kecemasan berkurang
2. Klien mengenal perasaannya dengan mengidentifikasikan faktor
penyebabnya
3. Kooperatif terhadap tindakan
Intervensi Rasional
1. Bantu klien mengekspresikan 1. Cemas berkelanjutan memberikan dampak
perasaan marah, kehilangan dan serangan jantung selanjutnya (Muttaqin,
takut (Muttaqin, 2012). 2012).
2. Kaji tanda verbal dan non verbal 2. Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan
kecemasan (Muttaqin, 2012). rasa agitasi, marah dan gelisah (muttaqin,
2012).
3. Beri kesempatan klien untuk 3. Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
mengungkapkan perasaannya kekhawatiran yang tidak diekspresikan
(Muttaqin, 2012). (muttaqin, 2012).
4. Beri lingkungan yang tenang dan 4. Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak
suasana penuh istirahat perlu (Muttaqin, 2012).
(Muttaqin, 2012).
5. Kolaborasi pemberian obat 5. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan

23
 antiansietas, misalnya diazepam kecemasan (Muttaqin, 2012).
(Muttaqin, 2012).

DAFTAR PUSTAKA
Ardiansyah, M. 2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogyakarta : DIVA
Press.
Doenges, M. E., Mary, F. M., & Alice, C. G. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan : pedoman Untuk Pendokumentasian Perawatan Pasien. (I
Made Kariasa & Ni Made Sumarwati,Penerjemah). Jakarta : EGC.
Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajara Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.
Marsinia. 2012. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan oksigenasi Pada
Tn.W: Congestive Heart Failure (CHF).
Puspa Damayanti, AstutiNingrum. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan
Kesehatan Masyarakat Perkotaan Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif
Atau Congestive Heart Failure (CHF) Di Ruang Rawat Penyakit Dalam,
Lantai 7 Zona A, Gedung A, Rsupn Dr Cipto Mangunkusumo Tahun 2013.

24
 Depok: Universitas Indonesia.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A. Identitas pasien

Nama : Ny. R

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Makassar

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status kawin : Kawin

Tanggal masuk RS : 12 Juni 2020

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2020

25
 Ruang rawat : CVCU

Sumber infomasi : Pasien dan keluarga

Diagnosa Medis : CHF

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Sesak nafas

2. Riwayat keluhan utama

Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, sesak

nafas yang dirasakan seperti rasa berat pada kedua dada sehingga sulit

untuk menarik dan mengeluarkan nafas. Sesak dirasakan sejak satu

minggu sebelum MRS. Sesak nafas menjadi berkurang dengan posisi

duduk dan sesak semakin bertambah berat bila klien melakukan

aktivitas ringan. klien juga mengatakan, ada riwayat nyeri dada lama

sebelum MRS, keluhan nyeri dirasakan sekitar satu bulan yang

memberat pada saat beraktivitas dengan skala nyeri 7, durasi 5 menit

jika nyeri muncul, klien mengatakan saat nyeri datang seperti tertindis

benda tumpul.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang

4. Riwayat keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

26
 seperti klien

5. Aspek Psikososial, Mekanisme Koping, dan Aspek Spiritual

a. Psikososial : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan

kembali bekerja

b. Mekanisme Koping : Klien bersikap kooperatif dengan dokter

maupun perawat saat dilakukan pengkajian dan tindakan

c. Spiritual : Klien selalu beribadah dan berdoa selama di

rawat.

C. Pengkajian Fisik

Kesan umum : Sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4M6V5)

Tanda-tanda Vital:

Tekanan dara : 100/50 mmHg

Nadi : 150 x/i

Pernafasan : 40 x/i

Suhu : 36,3º C

Skala Nyeri : 7

Pengkajian Fisik

1. Kepala

Bentuk kepala bulat, simetris, tidak ada lesi, rambut berwana hitam dan

27
 kulit kepala bersih

2. Mata

Bentuk mata sipit, simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva merah

muda, respon terhadap cahaya normal, sklera berwarna putih.

3. Hidung

Inspeksi : nampak simetris, terpasang oksigen NRM 10 liter/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Thorax

Inspeksi : simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus thorax kanan dan kiri meningkat

Perkusi : redup pada thorax kanan dan kiri, batas jantung dan paru sulit

dievaluasi

5. Paru-paru

Autskultasi : terdengar suara nafas bronkovesikuler dan terdapat ronkhi

basah kasar pada kedua lapangan paru yang terdengar saat inspirasi dan

ekspirasi.

6. Jantung

Autskultasi : ditemukan suara jantung satu dan suara jantung dua reguler,

murmur sulit di dengar

28
 7. Ekstermitas

Warna keempat ekstermitas pucat

8. Genetalia

Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan genetalianya

D. Pola Aktivitas

Aktivitas ringan klien selama sakit dibantu oleh keluarga, dan keluarga

mengatakan aktivitas harian klien dilakukan diatas tempat tidur.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah lengkap

WBC : 5,41 x 10³/mm³

Hb : 10 g/dL

b. Pemeriksaan Analisa Gas Darah

PH : 7,18

PCO2 : 52 mmHg

PO2 : 55 mmHg

HCO3-: 19,4 mmol/L

BE : -9,0 mmol/L

2. Foto thorax

29
 Saat masuk rumah sakit ditemukan gambaran edema pulmonal pada

lapang paru kanan dan kiri serta ditemukan diafragma letak tinggi

3. Pemeriksaaan Echokardiografi

Pemeriksaan ekorardiografi dengan hasil hipertrafi ventrikel kiri.

echokardiografi : EF : 40%

F. Terapi/obat-obatan/cairan

Terapi oksigen NRM 10 liter/menit

Diet rendah garam

Obat Dosis Waktu Cara pemberian

NaCl 0,9% 14 tpm Intravena
Furosemide 20 mg 8 jam Intravena
Simvastatin 30 mg 24 jam Oral

30
 ANALISA DATA

No. RM :

Tanggal masuk RS : 12 Juni 2020

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2020

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Nyeri Akut

1. klien mengatakan nyeri dada

2. klien mengatakan nyeri dada pada

saat beraktivitas

3. klien mengatakan nyeri dada seperti

tertindis benda tumpul

P: Saat beraktivitas

Q: Terasa seperti tertindis benda

tumpul

R: Nyeri di dada

S : Skala 7

T : 5 menit

31
DO :

1. Skala nyeri 7 durasi 5 menit

2. TTV:

Tekanan dara : 100/50 mmHg

Nadi : 150 x/i

Pernafasan : 40 x/i

Suhu : 36,3ºC
DS : Gangguan Pertukaran Gas

1. Klien mengatakan sesak nafas

2. sesak nafas yang dirasakan seperti

rasa berat pada kedua dada

sehingga sulit untuk menarik dan

mengeluarkan nafas.

3. Sesak dirasakan sejak satu minggu

sebelum MRS.

4. Sesak nafas menjadi berkurang

dengan posisi duduk dan sesak

semakin bertambah berat bila klien

melakukan aktivitas ringan

DO :

32
 1. Terpasang oksigen NRM 10

liter/menit

2. Hasil analisa gas darah

PH : 7,18

PCO2 : 52 mmHg

PO2 : 55 mmHg

HCO3-: 19,4 mmol/L

BE: -9,0 mmol/L

DS : Intoleransi Aktivitas

1. Klien mengatakan aktivitas harian

dibantu keluarga

2. Keluarga klien mengatakan

aktivitas harian klien dilakukan di

tempat tidur

DO :

1. Klien terbaring di tempat tidur

2. Diagnosa Keperawatan

A. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis

B. Gangguan Pertukaran Gas b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi

33
 C. Intoleransi Aktivitas b/dketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

No. RM

Tanggal masuk RS : 12 Juni 2020

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2020

34
N Diagnosa NOC NIC

O Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d NOC NIC

agen cedera Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

biologis Kontrol Nyeri 1. Lakukan

Tingkat kenyamanan pengkajian nyeri

Kriteria Hasil secara

1. Mampu mengontrol
komperhensif

nyeri ( tahu penyebab

termasuk lokasi,

nyeri, mampu
karakteristik,

menggunakan tehnik
durasi, frekuensi,

farmakologi untuk
kualitas dan

mengurangi nyeri,
faktor presipitasi

mencari bantuan) 2. Gunakan tehnik

2. Melaporkan bahwa
komunikasi

nyeri berkurang
terapeutik untuk

dengan menggunakan
mengetahui

manajemen nyeri
pengalaman nyeri
3. Mampu mengenali
pasien
nyeri ( skala,
3. Atur posisi

intensitas, frekuensi
senyaman

35
 dan tanda nyeri) mungkin

4. Menyataan rasa 4. Ajarkan tehnik

nyaman setelah nyeri nonfarmakologi

berkurang (seperti relaksasi)

5. Tanda- tanda vital

dalam rentang

normal
2. Gangguan 1. Respiratory 1. Respiratory 1.
Status : Gas Monitoring
Pertukaran Gas
exchange a. Monitor rata –
b/d
Setelah dilakukan rata, kedalaman,

ketidakseimban tindakan selama irama dan usaha

3x24 jam diharapkan respirasi
gan perfusi
pertukaran gas tidak b. Catat pergerakan
ventilasi dada,amati
terganggu dengan
kriteria hasil : kesimetrisan,
a) Irama pernafasan penggunaan otot
b) Kedalaman inspirasi tambahan,
c) Hasil rongen dada retraksi otot
d) Penggunaan otot supraclavicular
bantu nafas dan intercostal
e) Dispenia saat c. Auskultasi suara
istirahat ataupun nafas, catat area
latihan (%) penurunan /
f) Pengembangan dada tidak adanya
yang tidak simetris ventilasi dan

36
1. Respiratory Status : suara tambahan
ventilation 2. Jalan Nafas

Setelah dilakukan a. Monitor status

tindakan selama 2x24 pernafasan dan

jam diharapkan oksigenasi

ventilasi tidak b. Posisikan untuk

terganggu dengan meringankan

kriteria hasil: sesak nafas

1) Frekuensi nafas c. Auskultasi

2) Dispnea saat istirahat suara nafas,

3) Akumulasi sputum catat area yang
4) Suara nafas ventilasinya
tambahan menurun atau
2. Vital Sign Status tidak ada dan
Setelah dilakukan adanya suara
tindakan selama 3x24 nafas tambahan
jam diharapkan tanda- d. Buang sekret
tanda vital dalam dengan
batas normal dengan memotivasi
kriteria hasil: pasien untuk
a) Ssuhu tubuh melakukan
b) Ddenyut jantung batuk atau
apikal menyedot lendir
c) Ddenyut nadi e. Motivasi klien
radial untuk bernafas
d) Irama pernafasan pelan, dalam,
e) Tekanan nadi
berputar dan
f) Tekanan darah

37
 diastol batuk
g) Tekanan darah f. Intruksikan
sistol bagaimana bisa
melakukan
batuk efektif

3. Intoleransi 1. Daya tahan Peningkatan 1.

Aktivitas Kh: - Melakukan latihan:

b/dketidak aktivitas rutin Peregangan

seimbangan - Daya tahan 1. Bantu

antara suplai otot mengembangkan

2. Kelelahan efek yang tujuan-tujuan

dan kebutuhan

mengganggu jangka panjang

Kh: - Gangguan
yang realistis,

aktivitas fisik
berdasarkan
3. Tingkat ketidak
tingkat
nyamanan
kebugaran saat
Kh: - Nyeri
ini dan gaya

hidup

2. Instruksikan

untuk memulai

latihan rutin pada

38
 kelompok

otot/sendi yang

tidak kaku atau

pegal dan secara

bertahap pindah

ke kelompok

otot/sendi yang

lebih kaku

3. Monitor toleransi

latihan

(misalnya,

adanya gejala

seperti sesak

napas, denyut

nadi cepat, pucat,

pusing dan nyeri

atau

pembengkakan

sendi/otot)

selama latihan

39
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Nama pasien : Ny.R

No. RM :

Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2020

Tgl dx. Jam Implementasi SOAP

Kep
13/06/20 1 1. Lakukan pengkajian nyeri S :

secara komperhensif a. Klien mengatakan nyeri

termasuk lokasi, dada

karakteristik, durasi, b. Klien mengatakan Nyeri

frekuensi, kualitas dan dada saat beraktivitas

c. Klien mengatakan nyeri

faktor presipitasi

Hasil : dada seperti tertindis benda

a. Klien mengatakan nyeri tumpul

dada O:

b. Klien mengatakan Nyeri a. Skala nyeri 7

b. Durasi 5 menit
dada saat beraktivitas

40
c. Klien mengatakan nyeri A :

dada seperti tertindis Masalah belum teratasi

benda tumpul P:

d. Skala nyeri 7 Lanjutkan intervensi

e. Durasi 5 menit 1,2,3,4

2. Gunakan tehnik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Hasil : Klien merasa nyaman

3. Atur posisi senyaman

mungkin

Hasil :

Klien di beri posisi fowler

4. Ajarkan tehnik

nonfarmakologi (seperti

relaksasi)

Hasil :

klien diajarkan tehnik

relaksasi nafas dalam pada

saat nyeri

41
2 1) Memonitor rata – rata, S : Klien mengatakan sesak
kedalaman, irama dan
nafas
usaha respirasi
O : klien tampak masih sesak
Hasil : sudah di lakukan
2) Mencatat pergerakan A : Masalah belum teratasi

dada,amati kesimetrisan, P : Lanjutkan intervensi

penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Hasil : klien masih
menggunakan otot
bantuan untuk bernafas
3) Meauskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Hasil : masih ada suara
nafas tambahan
Jalan Nafas
a) Memonitor status
pernafasan dan oksigenasi
Hasil : suudah di lakukan
b) Memposisikan untuk
meringankan sesak nafas
Hasil : posisi semi fowler
c) Meauskultasi suara nafas,

42
 catat area yang
ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya
suara nafas tambahan
Hasil : masih ada suara
nafas tambahan
d) Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lendir
Hasil : sudah di lakukan
e) Memotivasi klien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
Hasil : sudah di lakukan
f) Meintruksikan bagaimana
bisa melakukan batuk
efektif
Hasil : sudah di ajarkan

3 1. Malakukan pengkajian S:

mengenai respon pasien

terhadap aktivitas

Hasil: Pasien hanya dapat 1. Klien mengatakan aktivitas

duduk di tempat tidur dan harian dibantu keluarga

sesak nafas semakin

2. Keluarga klien mengatakan

43
 bertambah bila melakukan
aktivitas harian klien
aktivitas ringan
dilakukan ditempat tidur
2. Menginstruksikan pada

pasien tentang teknik O:

penghematan energi
1. Pasien terbaring ditempat
Hasil: Pasien mau mengikuti
tidur
apa yang dianjurkan
A:
3. Memberi dorongan untuk

melakukan Masalah belum teratasi

aktivitas/perawatan diri
P:
bertahap jika dapat di

toleransi Lanjutkan intervensi

Hasil: Pasien merespon baik

1,2,3
apa yang di katakan perawat

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Nama pasien : Ny.R

44
No. RM :

Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2020

Tgl dx. Jam Implementasi SOAP

Kep
14/6/20 1 1. MeLakukan pengkajian nyeri secara S :

komperhensif termasuk lokasi, a. Klien mengatakan

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas masih merasakan

dan faktor presipitasi nyeri dada

Hasil : b. Klien mengatakan

a. Klien mengatakan nyeri dada Nyeri dada saat

b. Klien mengatakan Nyeri dada saat beraktivitas

beraktivitas c. Klien mengatakan

c. Klien mengatakan nyeri dada seperti nyeri dada seperti

tertindis benda tumpul tertindis benda

d. Skala nyeri 5 tumpul

e. Durasi 5 menit d. Klien mengatakan

2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik

nyeri dada

untuk mengetahui pengalaman nyeri

berkurang pada

pasien
saat duduk
Hasil : Klien merasa nyaman dan terbuka
O:

dengan perawat a. Skala nyeri 5

3. Atur posisi senyaman mungkin b. Durasi 5 menit

45
 Hasil : A:

Klien nyaman dengan posisi fowler Masalah teratasi

4. Ajarkan tehnik nonfarmakologi (seperti sebagian

relaksasi) P:

Hasil : Lanjutkan

klienmelakukan tehnik relaksasi nafas intervensi

dalam pada saat nyeri

2 4) Memonitor rata – rata, kedalaman, irama S : Klien mengatakan

dan usaha respirasi
sesak nafas
Hasil : sudah dilakukan
O : klien masih
5) Mencatat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tampak sesak
tambahan, retraksi otot supraclavicular A : Masalah belum
dan intercostal
teratasi
Hasil : masih menggunakan bantuan otot
dada untuk bernafas P : Lanjutkan

6) Meauskultasi suara nafas, catat area intervensi

penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Hasil : masih ada suara nafas tambahan
Jalan Nafas
g) Memonitor status pernafasan dan
oksigenasi
Hasil : sudah di lakukan
h) Memposisikan untuk meringankan sesak

46
 nafas
Hasil : posisi semi fowler
i) Meauskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara nafas tambahan
Hasil : masih ada suara nafas
tammbahan
j) Membuang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Hasil : sudah di lakukan
k) Memotivasi klien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
Hasil : sudah di lakukan
l) Meintruksikan bagaimana bisa
melakukan batuk efektif
Hasil : sudah di ajarkan
3 1.Malakukan pengkajian mengenai respon S:

pasien terhadap aktivitas

Klien mengatakan
Hasil: Pasien hanya dapat duduk ditempat
sesak semakin
tidur dan sesak nafas semakin bertambah
bertambah berat
bila melakukan aktivitas ringan
bila klien
2.Menginstruksikan pada pasien tentang
melakukan
teknik penghematan energi
aktivitas ringan
Hasil: Pasien mau mengikuti apa yang

dianjurkan

47
3.Memberi dorongan untuk melakukan
O:
aktivitas/perawatan diri bertahap jika

dapat ditoleransi Klien duduk

Hasil: Pasien merespon baik apa yang di tempat tidur

dikatakan perawat
A:

Masalah

teratasi sebagian

P:

Lanjutkan

intervensi

2,3

48
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE TIGA

Nama pasien : Ny.R

No. RM :

Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2020

Tgl dx. Jam Implementasi SOAP

Kep
15/6/20 1 1. Lakukan pengkajian nyeri secara S :

komperhensif termasuk lokasi, a. Klien mengatakan

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas masih merasakan nyeri

49
 dan faktor presipitasi dada

Hasil : b. Klien mengatakan

a. Klien mengatakan nyeri dada Nyeri dada saat

b. Klien mengatakan Nyeri dada saat beraktivitas

beraktivitas c. Klien mengatakan nyeri

c. Klien mengatakan nyeri dada seperti dada seperti tertindis

tertindis benda tumpul benda tumpul

d. Skala nyeri 5 d. Klien mengatakan nyeri

e. Durasi 3 menit
dada berkurang pada
2. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik
saat duduk
untuk mengetahui pengalaman nyeri
O:

pasien a. Skala nyeri 5

Hasil : Klien merasa nyaman dan terbuka b. Durasi 3 menit

dengan perawat A:

3. Atur posisi senyaman mungkin Masalah teratasi

Hasil : sebagian

Klien nyaman dengan posisi fowler P:

4. Ajarkan tehnik nonfarmakologi (seperti Lanjutkan dan pertahankan

relaksasi) intervensi

Hasil :

klienmelakukan tehnik relaksasi nafas

dalam pada saat nyeri

50
2 7) Memonitor rata – rata, kedalaman, S : Klien mengatakan
irama dan usaha respirasi
sesak nafas
Hasil : sudah dilakukan
O : klien masih tampak
8) Mencatat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot sesak dan memegang
tambahan, retraksi otot supraclavicular
dadanya.
dan intercostal
A : Masalah belum teratasi
Hasil : sudah di lakukan
9) Meauskultasi suara nafas, catat area P : Lanjutkan intervensi

penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan
Hasil : masih ada suara nafas tambahan
Jalan Nafas
m) Memonitor status pernafasan dan
oksigenasi
Hasil : sudah dilakukan
n) Memposisikan untuk meringankan
sesak nafas
Hasil : pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler
o) Meauskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara nafas tambahan
Hasil : masih ada suara nafas tambahan
p) Membuang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
Hasil : sudah di lakukan

51
 q) Memotivasi klien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
Hasil : sudah di lakukan
r) Meintruksikan bagaimana bisa
melakukan batuk efektif
Hasil : sudah di ajarkan
3 1.Malakukan pengkajian mengenai respon S:

pasien terhadap aktivitas

Klien mengatakan aktivitas
Hasil: Pasien hanya dapat duduk ditempat
harian dibantu keluarga
tidur dan sesak nafas semakin

bertambah bila melakukan aktivitas O:

ringan
Klien duduk di
2.Menginstruksikan pada pasien tentang
tempat tidur
teknik penghematan energi
A:
Hasil: Pasien mau mengikuti apa yang

dianjurkan Masalah teratasi

3.Memberi dorongan untuk melakukan sebagian

aktivitas/perawatan diri bertahap jika

P:
dapat ditoleransi

Hasil: Pasien merespon baik apa yang Lanjutkan dan

dikatakan perawat pertahankan intervensi

52
53
54