SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dahrun Mustafa Marcus

Nomor Registrasi TKHI :

NIP/NRP : 196601101988101002

Jabatan :

Pangkat Golongan : Penata Tingkat I/IIId

Unit Kerja : RSUD dr.H.Chasan Boesoirie Ternate

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai
Tenaga Kesehatan Haji Indonesia ( TKHI ) Tahun 1441/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami ( suami/istri/orang tua/mertua) sebagai
jemah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi TKHI tahun 1441/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen TKHI, mentaati semua
aturan yang berlaku,ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional
dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/ mahir mengunakan komputer dan mampu bekerja dengan mengunakan
akses internet.
5. Perokok/bukan perokok) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan
calon TKHI dan menjalankan tugas sebagai TKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Indonesia

b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai tenagakesehatan haji indonesia sebelum tugas
selesai
c. Menganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sangsi adminitstrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

Ternate, 17 Februari 2020

Yang membuat pernyataan