I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) Benar telah dilakukan atas perintahnya dan semata-mat
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Kegiatan Sekolah Menengah Atas

Dr. Juandanilsyah, SE, MA

NIP. 196308031991031001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan,

Pembinaan Sekolah Menengah Atas

Dhany Hamiddan Khoir, ST, MA

NIP. 197908132002121005

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.