MAKALAH TENTANG DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERINATAL

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Konsep Dasar Keperawatan

Dosen Pengampu : Endrat Kartiko U, MKep

Disusun Oleh :
1. Nadila Eka Maulina (202040027)
2. Nafissa Hanif Azzahra (202020613)
3. Nia Nur Kasanah (202030189)
4. Nita Kurniawati (202020300)
5. Novi Wahyuningsih (202040021)
6. Ovita Putri Hapsari (202020444)
7. Putri Alya Rifqi (202020578)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA
2020/2021

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT, atas segala rahmat

dan Hidayah-Nya. Shalawat serta salam senantiasa tercurahkan kepada junjungan Nabi
Agung Muhammad SAW yang selalu kita nantikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena berkat
rahmatnya kami dapat menyelesaikan makalah kami yang berjudul “Dokumentasi
Keperawatan Populasi Khusus Perinatal”

Makalah ini dapat dijadikan bahan sumber bacaan yang membahas mengenai cara
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan populasi
khusus perinatal seperti pada Bumil, Bulin, Bufas, Liabilitas yang sering pada perinatal dan
merupakan sarana untuk kami sebagai syarat untuk melengkapi tugas dalam mata kuliah
“Konsep Dasar Keperawatan” yang telah ditugaskan

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi yang membaca maupun bagi kami. Penulis
tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak
kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis berharap kritik serta saran dari
pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih
baik lagi. Demikian, dan apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon
maaf yang sebesar-besarnya.

Surakarta, 20 November 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................ii
DAFTAR ISI......................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.............................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................2
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan...........................................................................2
B. Dokumentasi Pada Ibu Hamil ........................................................................................3
C. Dokumentasi Pada Ibu Bersalin......................................................................................5
D. Dokumentasi Pada Ibu Nifas..........................................................................................5
E. Dokumentasi pada perawatan BBL.................................................................................6
F. Liabiltas yang sering terjadi pada perintal.......................................................................7
BAB III PENUTUP...........................................................................................................9
A. Kesimpulan.....................................................................................................................9
B. Saran...............................................................................................................................9
DAFTARPUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua
warkatasli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkandokumentasi keperawatan merupakan bukti pencacatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasarkomunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang
diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagaitanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah
yangdialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat
dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. (Edelstein, 1990)
Dokumentasi Populasi Perinatal, meliputi dokumentasi pada perawatan ibu,
janin, bayi baru lahir dan keluarga. Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi
antenatal, intranatal dan pascanatal. Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan
cedera, dan pemulihan kesehatan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Adapaun tujuan dari penulisan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu
mengetahui dan menjelaskan cara membuat dokumentasi pupulasi khusus
perinatal pada pasien.
2. Tujuan Khusus
Agar mahasiswa mengetahui dan dapat menjelaskan tentang :
a. Pengertian dokumentasi
b. Dokumentasi pada perinatal
c. Dokumentasi Ibu hamil & dokumentasi pada ibu bersalin

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu atau
lebihlembar kertas resume (offical) dengan tulisan diatasnya. Dalam Bahasa Indonesia
Dokumentasi berarti, semua warkat asli atau catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi keperawatan ini merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses

keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang meliputi perawatan pada ibu,
janin, bayi baru lahir. Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan
komprehensif sama dengan halnya dokumentasi keperawatan secara umum.

Dokumentasi Populasi Perinatal, meliputi dokumentasi pada perawatan ibu, janin,

bayi baru lahir dan keluarga. Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi antenatal,
intranatal dan pascanatal. Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan
pemulihan kesehatan.

Dokumentasi perinatal meliputi:

1. Dokumentasi Antenatal
Dokumentasi antenatal yaitu dokumentasi proses perawatan pada masa kehamilan
dalam hal ini semua kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu hamil mulai dari
kunjungan pre natal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu melahirkan harus
dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal. Antara lain dicatat identitas,
informasi penyakit sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan,
riwayat pengobatan ibu terhadap janin dan monitor keadaan janin(posisi, letak,jantung
janin).
2. Dokumentasi Intranatal
Dokumentasi Intranatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa
kehamilan. Unsur dokumentasi intranatal yang paling penting adalah riwayat kesehatan
komprehensif, anatara lain : identitas pasien, informasi penyakit sebelumnya,
kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan fisik lengkap,

2
 respon psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi janin
dan riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
3. Dokumentasi pascanatal

Dokumentasi pascanatal merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses

kelahiran. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: masalah nifas, perdarahan pasca
natal, kondisi ibu, kondisi bayi (tali pusar) dan lain-lain.

B. Dokumentasi pada perinatal

1. Dokumentasi Ibu Hamil

Periode antenatal adalah periode persiapan baik secara fisik, yakni

pertumbuhan janin dan adaptasi mamaternal maupun secara psikologis, yakni
persiapan memjadi orang tua.

Asuhan antenatal atau antenatal care (ANC) adalah asuhan yang diberikan
pada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal
secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama kali terlambat menstruasi, untuk
memastikan keadaan kesehatan ibu dan janinnya.

Dokumentasi Ibu Hamil meliputi :

a. Pengkajian data
1) Pengkajian data ibu :
 Data Subjektif :
 Riwayat perkawinan
 Riwayat menstruasi
 Riwayat kehamilan sekarang
 Riwayat obstetri
 Riwayat keluarga berencana
 Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat kecelakaan, operasi, alergi obat/ makanan
 Imunisasi TT
 Pola pemenuhan kebutuhan
 Riwayat psikososial
 Data Objektif
3
  Pemeriksaan fisik lengkap
 Palpasi abdomen
 Pemeriksaan panggul
 Pemeriksaan laboratorium
2) Pengkajian data fetus
 Gerakan janin
 Denyut jantung janin (DJJ)
 Non stress test (NST)
 Aminosintesis
b. Interpretasi Data Dasar
Ada 4 kemungkinan diagnosis pada ibu hamil, yaitu :
1) Hamil normal
2) Hamil normal dengan masalah khusus (keluarga, keuangan, KDRT dll)
3) Hamil dengan penyakit/komplkasi (Hipertensi,anemia, perkembangan janin
terhambat dll) kondisi ini memerlukan rujukan konsultasi atau penanganan
bersama.
4) Hamil dengan keadaan darurat (perdarahan, eklamsia dll) memerlukan tindakan
rujukan segera.
c. Mengidentifkasi diagnosis
Diidentifikasikan berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah
teridentifkasi. Langkah ini penting dalam melakukan asuhan yang nyaman.
d. Mengidentifkasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
Diperlukan untuk melakaukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan yanga
lain berdasarkan kondisi pasien.
e. Merencanakan asuhan yang menyeluruh, diantaranya sebagai berikut :
1) Jelasakn kondisi kehamilan hdan rencanakan asuhan yang akan dilaksanakan
2) Diskusikan jadwal pemeriksaan dan hasil yg diharapkan
3) Jelaskan tentang adanya pemeriksaan khusus
4) Beritahu beberapa hal/gejala klinis penting dalam kehamilan
5) Pastikan ibu mengerti dengan informasi dan hasil pemeriksaan diagnosis serta
penatalaksanaannya
f. Penatalaksanaan Perencanaan

4
 Pada langkah ini perawat melaksanakan asuhan rencana secara efektif dan nyaman
bila berlu kolaborasi dengan dokter dan kaji ulang apakah semua rencana telah
dilakukan.
g. Evaluasi
Evaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah lebih hhmemenuhi
kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnois maupun masalah.
Penatalaksanaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila anak
menunjukan pertumbuhan dan perkembangan yang lebih baik.

2. Dokumentasi Pada Ibu Bersalin

1) Pengkajian data
 Data subjektif
 Biodata dan demografi
 Riwayat kesehatan
 Riwayat menstruasi
 Riwayat obstetri dan ginekologi
 Pengetahuan klien
 Data objektif
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan khusus : inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
 Pemeriksaan penunjang : laboratorium, USG, radiologi dll
2) Interpretasi data dasar
3) Mengidentifkasi diagnosis
4) Mengidentifkasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
5) Merencanakan asuhan yang menyeluruh, mulai dari rencana asuhan pada persalinan
kala I – IV.
6) Melaksanakan perencanaan
7) Evaluasi

3. Pendokumentasian Pada Ibu Nifas

A. Pengertian
Asuhan ibu postpartum adalah asuhan yang diberikan pada ibu segera
setelah kelahiran, sampai 6 minggu setelah kelahiran.
5
 1) Pengkajian data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan
untuk mengevaluasi keadaan ibu
Pemeriksaan awal postpartum
• Riwayat kesehatan dan keluhan ibu
• Pemeriksaan fisik
2) Intepretasi data dasar
Melakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosis intepretasi
yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.
3) Mengidentifkasi diagnosis
4) Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
5) Merencanakan asuhan yang menyeluruh
6) Melaksanakan perencanaan, seperti :
• Pengaturan gizi
• Perawatan perineum
• Mobilisasi atau isttirahat baring ditempaat tidur
• Pemberian obat penghilang rasa sakit, bila diperlukan
• Rencana KB
• Tanda-tanda bahaya dll
7) Evaluasi
Mengevaluasi ketidakefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, ulangi
kembali proses manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah
dilaksanakan belum efektif atau merencanakan kembali asuhan yang belum
terlaksana.

4. Dokumentasi Perawatan BBL

Merupakan asuhan segera pada bayi baru normal adalah yang diberikan
kepada bayi pada jam pertama setelah kelahiran, dilanjut sampai 24 jam setelah
kelahiran. Pengkajian yang menyeluruh dan sistematik harus didokumentasikan untuk
semua bayi baru lahir. Pengukuran berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan
lingkar dada dicatat di awal dan sesuai kebutuhan. Berat badan harus

6
 didokumentasikan setiap hari. Tanda-tanda vital harus dicatat sesuai dengan yang
diindikasikan dalam protokol institusi.
Format dokumentasi bayi baru lahir menyediakan sebuah sistem dengan tanda
dan inisial menunjukkan temuan yang diharapkan dan catatan naratif mencerminkan
temuan abnormal (sepanjang proses keperawatan). Dokumentasi pendidikan orang tua
merupakan area penting, dan harus memberikan bukti tentang pemahaman mereka.
Diperlukan juga dokumentasi tindak lanjut yang diperlukan partisipasi program
perawatan dirumah.
Banyak institusi yang memakai sistem dokumentasi lengkap yang
mengintegrasikan instruksi dokter, pengkajian keperawatan, diagnosis, intervensi dan
hasil yang diharapkan. Adanya penyimpangan dari hasil yang diharapkan atau keluar
jalur harus diatasi. Jenis metode dokumentasi ini bervariasi dari satu institusi dengan
institusi lain dan disebut dengan nama yang berbeda (sebagai contoh jalur kritis,
rencana perawatan terintegrasi, jalur perawatan kolaboratif, prosedur klinis
terintegrasi). Pencatatan dengan komputer telah banyak digunakan di banyak rumah
sakit dan bertujuan untuk mengikuti prosedur yang mengidentifikasi penyimpangan.
Tanpa mempeuikan sistem jenis dokumentasi yang digunakan oleh institusi,
dokumentasi harus memberi catatan proses keperawatan seteah pemberian asuhan
keperawatan kepada pasien. Dokumentasi harus diindividualisasikan untuk
mencerminkan “cerita” setiap pasien. Perawat adalah “penulis” catatan penting. Jika
catatan pernah diperiksa dengan teliti untuk mengetahui kepatuhan perawat terhadap
standar perawatan, maka perawat harus bisa menunjukkan bagaimana permulaan
cerita setiap pasien, kelanjutan dan berakhirnya dengan kontribusi dari semua pemberi
perawatan.

5. Liabilitas yang sering terjadi pada perinatal

Jenis kelalaian perawat ini muncul secara konsisten dalam rekam medis
tentang kasus yang erakhir dengan tuntutan hukum.
a. Ketidaklengkapan riwayat awal dan pemeriksaan fisik
b. Kagal mengkaji dan melakukan tindakan yang tepat
c. Ketidaklengkapan atau ketidakadekuatan dokumentasi
d. Gagal menggunakan atau menginterpretasikan pemantauan janin dengan tepat

7
 Banyak kasus yang menggambarakan kelalaian keperawatan seperti yang
sudah banyak terjadi, untuk menghindari liabilitas mencakup hal berikut:
dokumentasikan pengkajian riwayat awal dengan pengkajian fisik, praktikkan proses
keperawatan selama pengkajian dengan tepat, lakukan intervensi dan evaluasi,
dokumentasikan secara lengkap dan akurat, dan catat dalam interpretasi pemantauan
janin elektronik (electronic fetal monitoring, EFM).

8
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari penulisan makalah ini adalah :
a. Dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu atau
lebih resume (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam Bahasa Indonesia
dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum
b. Dokumentasi antenatal yaitu dokumentasi proses perawatan pada masa kehamilan
dalam hal ini semua kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu hamil mulai
dari kunjungan pre natal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu melahirkan
harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal. Antara lain dicatat
identitas, informasi penyakit sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat
keluarga yang relevan, riwayat pengobatan ibu terhadap janin dan monitor
keadaan janin(posisi, letak,jantung janin).
c. Dokumentasi Intranatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa
kehamilan. Unsur dokumentasi intranatal yang paling penting adalah riwayat
kesehatan komprehensif, anatara lain : identitas pasien, informasi penyakit
sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan
fisik lengkap, respon psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu yang
mempengaruhi janin dan riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
d. Dokumentasi pascanatal, merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses
kelahiran. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: masalah nifas, perdarahan
pasca natal, kondisi ibu, kondisi bayi (tali pusar) dan lain-lain.
B. Saran
Dengan adanya makalah ini diharapkan seluruh perawat dapat meningktakan
pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga
dapat dikembangkan daam tatanan layanan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

9
Hidayat, A.Aziz Alimul,S.Kep.2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta,
EGC.

Iyer, Patricia W,Camp H. Nancy.2004. Dokumentasi Keperawatan : suatu pendekatan proses

keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC.

Nanik, Setiyawan,dkk.2011. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya.

10