ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT PADA SISTEM
KARDIOVASKULER : HIPERTENSI DIBANGSAL
CEMPAKA RSUD KEBUMEN

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Tugas Praktek

ProgramProfesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
NOPITA

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

2013/2014

iii
 PENGESAHAN

Diterima dan disetujui oleh Pembimbing Klinik RSUD Kebumen dan Pembimbing
Akademik STIKES Muhammadiyah Gombong, tahun akademik 2013/2014.

Hari :

Tanggal :

Pembimbing

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

iii
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman judul …………………………………………………………………. …... i

Lembar pengesahan ………………………………………………………………….. ii

Daftar isi ………………………………………………………………………………. iii

BAB I Pendahuluan ………………………………………………………………........ 1

BAB II Tinjauan Teori …..……………………………………………………………. 2

A. Pengertian Nyeri akut ………………………………………………………. 2

B. Etiologi …………..……………………………………………………........ 2
C. Batasan Karakteristik ……………... ……………………………………… 2
D. Pengertian Hipertensi …..……..…………………………………………… 3
E. Klasifikasi …………………….………………………………………….. 3
F. Etiologi …....……………………………………………………………….. 3
G. Faktor resiko …… ………………………………………………………... 4
H. Patofisiologi …….. ………………... ……………………………………... 4
I. Pathway …………………………….…………………………………….. 5
J. Manifestasi Klinis … ……………………………………………………… 6
K. Penetapan Diagnostik …… ……………………………………………… 6
L. Tatalaksana Krisis HT.. ………………………………………………….. 6
M. Penatalaksanaan …….……………………………………………………. 7
N. Komplikasi ………………………………………………………………… 7
O. Tes Diagnostik ……………………………………………………………. 7
P. Asuhan Keperawatan ……………………………………………………. 8
BAB III Tinjauan Kasus …………………………………………………………… 12
BAB IV Pembahasan ……………………………………………………………….. 27
BAB V Penutup ….. ………………………………………………………………… 29

Daftar Pustaka

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tekanan darah merupakan salah satu parameter hemodinamik yang sederhana
dan mudah dilakukan pengukurannya. Tekanan darah menggambarkan situasi
hemodinamik seseorang saat itu. Hemodinamik adalah suatu keadaan dimana tekanan
darah, aliran darah, dapat mempertahankan perfusi atau pertukaran zat jaringan tubuh.
Tekanan darah yang tinggi atau hipertensi sering tidak memberikan keluhan
pada seseorang, tetapi penderita mempunyai resiko kematian kardiovaskuler lebih besar
dibanding dengan orang yang mempunyai tekanan darah normal.
Hipertensi sering menyebabkan perubahan pada pembuluh darah yang sering
mengakibatkan makin tingginya tekanan darah. Oleh sebab itu pengobatan dini pada
hipertensi sangatlah penting, karena dapat mencegah timbulnya komplikasi pada
beberapa organ tubuh seperti ginjal dan otak. Selain dengan pengobatan, peran perawat
pun sangat diperlukan untuk selalu mengawasi kenaikan tekanan darah yaitu dengan
melakukan pengukuran tekanan darah setiap 1 atau 2 jam sekali agar tekanan darah
selalu terkontrol. Dan diharapkan perawat mampu mengurangi keluhan-keluhan pasien
khususnya keluhan utama pasien. Setidaknya pasien merasa lebih nyaman setelah
dilakukan tindakan-tindakan keperawatan dan masalah yang di alami pasien berkurang
atau bahkan tidak mengalami keluhan lagi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran secara umum tentang asuhan keperawatan hipertensi
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami dan mengidentifikasi dari hipertensi
b. Mampu melakukan pengkajian pada klien hipertensi
c. Mampu merumuskan diagnose keperawatan pada klien hipertensi
d. Mampu menyusun rencana keperawatan pada klien hipertensi

iii
 BAB II
TINJAUAN TEORI

NYERI AKUT
A. Pengertian
Nyeri akut merupakan sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara actual atau potensial kerusakan jaringan atau adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional) : serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat, yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi nyeri kurang dari 6 bulan (Nanda,2012).

B. Etiologi
Dalam kasus hipertensi ini penyebab nyeri akut adalah peningkatan tekanan pembuluh
darah otak karena tekanan darah pasien mengalami kenaikan. Penyebab lain dari nyeri,
yaitu :
1. Trauma
2. Gangguan pada jaringan tubuh, ex: edema
3. Tumor
4. Iskemia pada jaringan
5. Spasme otot

C. Batasan Karakteristik
Tanda dan gejala nyeri akut :
1. Melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal
2. Gangguan tidur / perubahan pola tidur
3. Respon otonom (perubahan tekanan darah,perubahan napas,nadi).
4. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.
5. Muka topeng
6. Tingkah laku ekspresif ( gelisah, merintih, menangis, waspada, nafas
panjang/berkeluh kesah ).
7. Tingkah laku berhati-hati.
8. Terfokus pada diri sendiri.

iii
 HIPERTENSI EMERGENCY
A. PENGERTIAN
1. Hipertensi adalah tekanan darah sistolik sama dengan atau lebih dari 140 mmHg dan
tekanan distolik sama dengan atau lebih dari 90 mmHg (WHO, 1999). Pada
populasi manula hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan
tekanan diastolik 90 mmHg.

B. KLASIFIKASI
Menurut WHO (1992) menentukan standar batasan tekanan darah manusia.
Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normatensi < 140 < 90

Boarderline 141 – 159 91 - 94

Definite > 160 > 95

Laporan Joint National Committee On Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Presure (1992) menyatakan :

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 130 < 85

Normal tinggi 131 – 139 85 – 89

Hipertensi tk. 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensi tk. 2 160 – 179 100 – 109

Hipertensi tk. 3 180 – 209 110 – 119

Hipertensi tk. 4 > 210 > 120

C. ETIOLOGI
1. Hipertensi primer
Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya.
Sekitar 20 % populasi dewasa mengalami hipertensi, lebih dari 90 % diantara mereka

iii
 menderita hipertensi esensial. Biasanya faktor yang mempengaruhi adalah genetik,
lingkungan dan faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, merokok, stres,
penurunan elastisitas jaringan dan aterosklerosis pada aorta atau arteri. Hipertensi
esensial biasanya dimulai sebagai proses lebih pada individu pada akhir 30 an dan
awal 50 an dan secara bertahap menetap. Pada suatu saat dapat juga terjadi
mendadak dan berat, perjalanannya dipercepat yang menyebabkan kondisi pasien
memburuk dengan cepat.
2. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder ini terdapat 5 % kasus. Penyebab spesifiknya diketahui seperti
penggunaan estrogen, penyakit ginjal, adanya gangguan pada sistem endokrin,
gangguan neurologi, penggunaan obat – obatan, makanan yang mengandung tiamin,
gangguan vaskuler, kehamilan, peningkatan volume intravaskuler, kokain dan lain –
lain.

D. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi :
1. Riwayat keluarga
2. Usia
3. Seks
4. Suku
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi :
1. Stres
2. obesitas
3. Nutrisi

E. PATOFISIOLOGI
Sampai sekarang pengetahuan patofisiologi hipertensi terus berkembang, pendapat
sekarang tentang patogenesis hipertensi adalah adanya kelainan dalam sistem
pengawasan yang gagal menurunkan tekanan arteri menjadi normal. Tekanan darah
dipengaruhi curah jantung dan tahanan perifer, sehingga semua faktor yang
mermpengaruhi curah jantung dan tahanan perifer akan mempengaruhi tekanan darah.
Beberapa hal seperti faktor genetik, gangguan mekanisme pompa atrium, aktifitas saraf
simpatis, faktor hemodinamik metabolisme natrium dalam ginjal dan faktor renin

iii
 angiotensin aldosteron dibuktikan mempunyai kaitan dengan peningkatan darah pada
hipertensi.
PATHWAY

Etiologi

HT. primer Faktor resiko HT. Skunder

Pembuluh darah
arteri

Curah jamtung Tahanan perifer

meningkat meningkat

Stroke volume Heart rate

Gg. perfusi jaringan

Vasokonstriksi

Intoleransi aktifitas
Tek. Vaskuler
Hipertensi
meningkat
Defisit perawatan
diri
ADO menurun

Iskhemi jantung
Darah ke retina
menurun
Tek. Pblh drh otak
meningkat Nyeri pada jantung

Gg. penglihatan

Nyeri kepala

iii
F. MANIFESTASI KLINIS
Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah
yang tinggi. Tetapi depat pula ditemukan perubahan pada retina seperti perdarahan,
eksudat, penyempitan pembuluh darah dan pada kasus berat dapat terjadi edema pupil.
Kadang – kadang seseorang tidak mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi dan
ini dapat berlangsung bertahun – tahun. Hipertensi kadang – kadang berjalan tanpa
gejala dan diketahui setelah ada komplikasi yaitu jantung, otak, ginjal, mata, gejala yang
sering muncul adalah sakit kepala di bagian oksipital, tinitus, pandangan kabur dan
mungkin epistaksis.

G. PENETAPAN DIAGNOSTIK
Pengukuran tekanan darah membutuhkan ketepatan untuk menghindarkan kesalahan
menggolongkan seseorang yang tekanan darahnya normal sebagai penderita hipertensi.
Penegakkan diagnosa bukan hanya dilakukan sekali pengukuran karena tekanan darah
seseorang bisa berubah – ubah selama 24 jam. Riwayat kesehatan atau penyakit dahulu
sangat mendukung dalam upaya penegakkan diagnosa. Pada saat pengukuran lebih
ditekankan dengan cara auskultasi daripada dengan palpasi. Posisi juga sangat
menentukan dalam pengukuran karena mempengaruhi posisi jantung. Selain itu tanda
dan gejala yang didapatkan selama pemeriksaan juga sangat penting maknanya dalam
menegakkan diagnosa hipertensi.

H. TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI EMERGENCY

1. Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan yg memadai
2. Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin
3. TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb:
a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure)
diturunkan 20- 25%.
b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg.
c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala
iskemia organ.

iii
I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada penderita hipertensi terdiri dari dua cara, yaitu secara
farmakologis misalnya dengan pemberian obat – obatan seperti golongan diuretik
(HCT, Furosemid), ACE inhibitor (Reserpine, Propanolol), vasodilator (Hidralazine,
minoxidil), Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (Captopril), antagonis kalsium
(Nifedipin, verapamil). Pengobatan nonfarmakologis yang utama adalah penurunan
berat badan, pembatasan alkohol, pengaturan diit (RGRL, TSRK), latihan dan relaksasi.

J. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi
1. Penyakit jantung koroner
2. Gagal jantung
3. Kerusakan pembuluh darah otak
4. Gagal ginjal.

K. TES DIAGNOSTIK
1. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas)
dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
3. Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran kadar ketokolamin.
4. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
5. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
6. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P
adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
7. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal, perbaikan
ginjal.
8. Poto dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran jantung.

iii
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PENDERITA HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
1.1 IDENTITAS
Identitas px meliputi nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, status
perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dn jenis MRS, no reg,
ruangan, serta identitas yang bertanggung jawab.
1.2 KELUHAN UTAMA
Biasanya penderita hipertensi mengalami sakit kepala di bagian oksipital
2. RIWAYAT KESEHATAN LALU
Klien mempunyai riwayat penyakit seperti sakit kepala dan pusing dan pernah
MRS.
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada umumnya penderita hipertensi sering mengalami pusing mudah tersinggung
mual dan muntah
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien keluarganya tidak mempunyai penyakit menular
5. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
5.1 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Meliputi kebiasaan merokok, kebanyakan rokok yang dihabiskan penggunaan
akohol, tembakau , dan kebiadaan olah raga.
5.2 Pola nutrisi dan metabolism
Meliputi kebiasaan makan dan minum sebelum sakit dan setelah di UGD
mengalami perubahan apa tidak.
5.3 Pola eliminasi
Meliputi kebiasaan eliminasi, warna konsisten dan bau baik sebelum MRS atau
MRS
5.4 Pola istirahat dan tidur

iii
 Meliputi lama tidur kx sebelum MRS dan setelah MRS serta gangguan waktu
tidur.
5.5 Pola aktifitas dan latihan
Meliputi kegiatan kx dirumah dan di RS serta lamanya aktifitas.
5.6 Pola sensori dan kognitif
Daya pengelihatan, pendengaran, peciuman, perabaan dan kognitif kx baik atau
tidak.
5.7 Pola persepdi dan konsep diri
Meliputi body image, self esteem, kekacauan identitas dan depersonalisasi
5.8 Pola reproduksi sexual
Meliputi hubungan kx dengan padanan dan sudah mempunyai anak atau tidak.
5.9 Pola hubungan peran
Meliputi hubungan kx dengan rekan kerja, teman, masyrakat dan keluarga
5.10 Pola penaggulangan stress
Meliputi penyebab stress, koping terhadap stres, adaptasi terhadap stres,
pertahanan diri terhadap stres dan pemecahan masalah
5.11 Pola tata nilai dan kepercayaan
Agama dan keyakinan serta ritualiras.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Biasanya px hipertensi mengalami sakit kepala, pusing, mual dan muntah.
2. Kepala dan leher
Kepala tidak ada benjolan dan kepala tidak kaku kuduk dan juga tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada kelainan pada leher
3. Mata
Tidak terdapat kelinan pada mata dan tidak memakai alat bantu seperti kaca mata,
tidak ikterus pada sklera, konjungtiva tidak anemis
4. Pada thorax dan abdomen
Tidak terdapatr kelinan, bentuk dada simetris, pola nafas teratur pada daerah
abdomen tidak ditemukan nyeri telan.
5. Sistem respirasi
Px tidak sesak menggunakan alat bantu pernafasan suara nafas tambah tidak ada,
tidak ditemukan ronchi maupun wheezing

iii
 6. Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaan jantung iramanya teratur dan tidak didapatkan takikardi maupun
bradicardia.

7. Sistem integuman
Akral hangat, kulit bersih, turgor kulit baik
8. Sistem eliminasi
Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan
9. Sistem muskuloskaletal
Pada sistem muskuloskaletal biasanya tidak ditemukan kelinan.
10. Sistem endokrin
Pada sistem endokrin tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tyroid.
11. Sistem persyarafan
Kesadaran px kompos mentsi dengan GCS 46

B. ANALISA DATA
Data yang dikumpulkan kemudian menentukan masalah penderita analisa merupakan
proses intelektual yang meliputi kegiatan menyelesaikan data, mengklasifikasikan data,
mengaitkan dan menentukan kesenjangan informasi, membandingkan dengan standart,
menginterprestasikan serta akhirnya membuat diagnosa keperawatan.
1. Nyeri kepala (Akut)
DS : Kx mengatakan tiba-tiba kepalanya pusing berputar-putar, mual
dan muntah.
DO : Kx berbaring di tempat tidur
Kx gelisah
Berkeringat dingin
Emosi stabill
2. Cemas
DS : Kx mengatakan takut penyakitnya tidak bisa disembuhkan
DO : Kx gelisah
Ekspresi wajah gelisah
Kx katakutan

iii
MASALAH DAN DIAGNOSA YANG MUNCUL
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan pembuluh darah otak
2. Kecemasan berhubungan dengan gejala yang ada kemungkinan cacat berat dan
lingkungan baru
RENCANA TINDAKAN
1. Nyeri kepala akut sehubungan dengan peningkatan tekanan pembukuh darah otak
Tujuan : dalam waktu 1 hari nyeri kepala hilang / berkurang
Kriteria hasil :
- Kx mengungkapkan sakit kepalanya hilang / berkurang
- TD 120 / 80 mmHG (stabil)
- Ekspresi wajah rileks
- Partisipasi kx dalam aktifitas meningkat
Intervensi dan rasional :
1. Observasi intensitas nyeri (jenis, lokasi, waktu)
R / dengan diketahuinya intensitas nyeri dapat menentukan tindakan
selanjutnya
2. Anjurkan kx untuk tirah baring dan mobilisasi di tempat tidur
R / untuk mengurangi beban jantung
3. Kolaborasi dengan tim medik pemberian analgesik
R / untuk mengurangi beban jantung
2. Kecemasan berhubungan dengan gejala yang ada kemungkinan cacat berat dan
lingkungan yang baru.
Tujuan : kx mengalami penurunan kecemasan
Kriteria Hasil :
- Kx tenang
- Kx mengungkapkan kecemasan berkurang
- Ekspresi wajah rileks
Intervensi dan rasional
Rencana tindakan :
1. Jelaskan pengaruh rasa cemas terhadap kondisinya
R / pengetahuan yang memadai menunjang pengertian kx tentang keadaannya
2. Adakah pendekatan dan dengarkan keluhan kx
R / sikap empati memberikan dukungan emosional kx
3. Libatkan keluarga dalam memberi dukungan

iii
 R / peran serta keluarga meningkatkan kebersihan tindakan

BAB III
TINJAUAN KASUS

Tanggal dan Jam Masuk : 25 September 2013, Jam 16.44 WIB

Tanggal dan Jam Pengkajian : 26 September 2013, Jam 15.00 WIB
Nama Pengkaji : Nopita

A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 53 Th / 03 Juni 1960
Alamat : Sidomoro 3/3 Buluspesantren
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SD
Diagnose : Obs. Vertigo, HT Emergency
No.RM : 860917
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. J
Umur : 55 Th
Alamat : Sidomoro 3/3 Buluspesantren
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri Kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang

iii
 Pasien masuk tgl 25 September 2013 jam 16.44WIB, masuk via IGD RSUD
Kebumen dengan keluhan pusing berputar-putar sejak ± 1jam sebelum masuk RS,
pasien merasa dirinya yang berputar. Telinga berdenging, mual, muntah, nyeri dada,
demam dan sesak disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat trauma
kepala sebelumnya juga disangkal. Di IGD dilakukan TTV dengan hasil: TD:
200/130mmHg, RR: 20x/mnt, Nadi: 88x/mnt. Dilakukan pemasangan infuse RL 20
tpm dan dilakukan injeksi extra per bolus yaitu ondansentron 4mg/ml dan lasix
40mg/ml. Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh nyeri kepala di sebelah
belakang dengan skala 6 dan nyeri dirasakan menyebar sampai ke leher dan terasa
berat dan pegal. Nyeri berlangsung terus menerus namun jika tidur agak sedikit
berkurang. TTV: TD: 180/100 mmHg, Nadi: 96x/mnt, Suhu: 36,8°C, RR: 20x/mnt.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami seperti sekarang. Pasien mempunyai
riwayat hipertensi, akan tetapi hanya miengeluh pusing dan minum obat dari bu
bidan sembuh. Tensi pasien selalu tinggi yaitu diatas 150 mmHg sejak 2th yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga ada yang menderita hipertensi yaitu adik ipar pasien dan ibu dari suami
pasien. Untuk riwayat penyakit lainnya disangkal.
4. Genoram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki – laki
: Pasien

: Meninggal
……… : Tinggal serumah

iii
C. POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HANDERSON
1 Bernafas dengan normal
Sebelum sakit : Pasien mengatakan belum pernah mengalami sesak nafas
dan belum pernah menggunakan alat bantu nafas
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak sesak nafas, RR: 20x/mnt
2 Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien biasa makan 3x sehari dengan nasi,lauk,sayur dengan
porsi 1 piring. Pasien terbiasa masak dengan banyak garam
dan sering menggunakan penyedap rasa. Minum ±3 gelas
per hari (air putih)
Saat dikaji : Pasien mendapatkan diit dari RS berupa bubur kasar dengan
rendah garam dan pasien menghabiskan seluruh makanan
yang diberikan. Pasien sudah tidak mengalami mual dan
muntah. Pasien sudah tidak ada keluhan dengan makan
pasien. Minum 3 gelas/ hari, karena pasien tidak suka
minum.
3 Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien BAK sehari 5-6x, warna kuning, bau khas dan tidak
terdapat kesulitan dalam BAK. Pasien BAB sehari 1X dan
tidak terdapat keluhan dalam BAB.
Saat dikaji : BAK sekitar 5-6x dan tidak ada keluhan, saat dikaji pasien
belum BAB, BAB terakhir tanggal 25 september pagi hari.
4 Pola aktifitas
Sebelum sakit: Pasien tinggal di rumah bersama suaminya, sehari- hari pasien
bekerja sebagai pedagang sayuran.
Saat dikaji : Pasien untuk sementara tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasa karena harus banyak istirahat. Pasien mengatakan
nyeri kepala bagian belakang sampai ke leher dan dirasakan
seperti terasa berat dan pegal.
5 Pola istirahat dan tidur

iii
 Sebelum sakit : Pasien tidur malam ± 7-8 jam dari jam tidak dengan
penerangan lampu dikamarnya. Pasien tidak pernah
mengalami kesulitan dalam tidurnya. Pasien tidak terbiasa
tidur siang.
Saat dikaji : Pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit tidurnya
tidak nyenyak karena baru pertama dirawat di RS pasien
merasa tidak nyaman karena kadang berisik banyak orang
berbicara.
6 Pola berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika pasien terbiasa menggunakan
pakaian sendiri tanpa bantuan.
Saat dikaji : Pasien mengatakan jika dalam berpakaian dibantu oleh
suaminya karena pasien takut untuk berganti sendiri
karena tangannya di infuse.
7 Personal hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan terbiasa mandi 2X sehari, dan melakukan
sikat gigi setiap mandi. Terbiasa menggunakan air dingin
saat mandi. Semuanya bisa dilakukan mandiri oleh pasien.
Saat dikaji : Pasien mengatakan belum mandi hanya di lap muka nya
saja dan pasien juga tidak melakukan gosok gigi. Segala
sesuatu bisa dilakukan oleh pasien, namun dengan bantuan.
8 Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien terbiasa menggunakan selimut saat tidur. Akan tetapi
jika musim panas pasien tidak menggunakan selimut.
Saat dikaji : Pasien menggunakan baju kaos dan celana. Pasien tidak
mengeluh panas, pasien tidur dengan selimut.
9 Pola komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan komunikasinya.
Pasien berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa jawa.
Saat dikaji : Pasien berkomunikasi dengan normal menggunakan bahasa
jawa, dan pasien sangat kooperatif.
10 Pola spiritual
Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan setiap hari menjalankan sholat 5
waktu.

iii
 Saat dikaji : Pasien tidak dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu, pasien
hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

11 Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman ketika berkumpul dengan
keluarga di rumah.
Saat dikaji : Selama dirawat di RS pasien merasa aman karena pasien
selalu dijaga oleh perawat, jika ada apa-apa langsung lapor
ke perawat di ruangan. Akan tetapi pasien merasa kurang
nyaman dengan kondisinya saat ini, karena pasien
merasakan nyeri dikepala bagian belakang dan sampai ke
leher dan terasa berat, pegal. Nyeri dirasakan terus menerus
dan berkurang ketika untuk tidur.
12 Pola bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai pedagang
sayuran.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa melakukan kegiatannya sehari-hari karena
pasien harus banyak beristirahat.
13 Pola rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi, rekreasi ketika idul fitri.
Saat dikaji : Pasien lebih banyak beristirahat.
14 Pola belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mendapatkan informasi dari TV
Saat dikaji : Pasien dan keluarganya sudah mengerti tentang penyakitnya
karena sudah dijelaskan oleh dokter yang visite.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD: 180/100 mmHg, Nadi: 96x/mnt, Suhu: 36,8°C, RR:
20x/mnt
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan umum : Baik

iii
4. Kepal : Mesochepal,rambut lurus dan banyak uban,tidak ada
lesi, terasa nyeri kepala bagian belakang seperti terasa
berat dan pegal menjalar ke leher.
5. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan baik
5. Mulut : Mukosa bibir kering
6. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung,
bernafas spontan
7. Teling : Simetris, fungsi pendengaran berkurang, bersih
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid
9. Dada
Paru-paru : I : Simetris,tidak ada lesi dan bekas operasi,ictus cordis tak
tampak
: A : Tidak ada bunyi tambahan
: P : Redup
: P : Ictus cordis teraba jelas
Jantung : I : Pengembangan simetris
: P : Tidak ada suara tambahan
: P : Pekak
: A : Vokal fremitus +
Abdomen : I : Supel
: A : bising usus +
: P : Tidak terdapat nyeri tekan disekitar abdomen
: P : Tympani
10. Ekstremitas
Atas : Lengkap tidak cacat terpasang infuse RL 20 tpm di tangan sebelah
kanan
Bawah : Lengkap, tidak ada luka dan tidak cacat, kaki terasa lemas
11. Genetalia
Pasien jenis kelamin perempuan , tidak terpasang DC.

iii
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium tanggal pemeriksaan : 26 September 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Uji Nilai Normal
WBC / Leukosit 14.0 3,6-11,00 x 10^3/Ul
RBC/ Eritrosit 5.7 3,80-5,20 10^6/uL
HGB/ Hemoglobin 15.9 11,7-15,5 g/dl
HCT/ Hematokrit 45 35-47
MCV 78 80-100 [fL]
MCH 28 26-34 [pg]
MCHC 36 32-36 [gr/dl]
PLT/ Trombosit 281 150-400 10^3/uL
NEUTH% 88.80 50 - 70%
LYMPH% 8.10 25 - 40%
MONO% 2.80 2 - 8%
EO% 0.10 2 - 4%
BASO% 0.20 0 -1%
KIMIA DARAH
GDS 159 70-120 mgr%
UREUM 23.9 10 – 50 mg / dL
CREATININ 0.79 0.60 – 1.10 mg / dL
SGOT 28.0 0 – 50 U / L
SGPT 27.0 0 – 50 U / L
HBSAg Negative

2. Hasil laboratorium tanggal pemeriksaan : 27 September 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Uji Nilai Normal
WBC / Leukosit 9.4 3,6-11,00 x 10^3/Ul
RBC/ Eritrosit 5.6 3,80-5,20 10^6/uL
HGB/ Hemoglobin 15.6 11,7-15,5 g/dl
HCT/ Hematokrit 44 35-47
MCV 79 80-100 [fL]
MCH 28 26-34 [pg]
MCHC 35 32-36 [gr/dl]
PLT/ Trombosit 272 150-400 10^3/uL
NEUTH% 65.90 50 - 70%
LYMPH% 20.90 25 - 40%
MONO% 7.90 2 - 8%
EO% 4.70 2 - 4%
BASO% 0.60 0 -1%

iii
Cholesterol Total 237 < 220 mg/dL
Trigliserida 76 70.0 – 140.0 mg/dL
HDL Cholesterol 48.1 37.0 – 92.0 mg/dL
LDL Cholesterol 174 < 130 mg/dL

3. Pemeriksaan Ro Thorax tanggal 26 September 2013

 Besar Cor Normal
 Bronkhitis Pattern
4. EKG dengan hasil LVH

F. PROGRAM THERAPY
1. Tanggal 25 September 2013
Inf. RL 20 tpm
Injeksi
Ondansentron 2 X 4mg/ml 16.55
Ranitidin 2 X 25mg/ml 19.05
Lasix extra 16.55
Oral
Mertigo 3 X 1 tablet
Unalium 2 X 5mg
Dimenhidrinat 3 X 1 tablet
Captopril 3 X 12,5mg
2. Tanggal 26 September 2013
Injeksi
Rantin 2 X 25mg/ml 08.00 20.00
Ondan 2 X 4mg/ml (jika perlu) 08.00 20.00
Citicolin 2 X 125mg/ml 08.00 20.00
Ceftri 1 X 2gr 20.00
Furosemide 3 X 10mg/ml 08.00 16.00 24.00
Oral
Mertigo 3 X 1tablet
Unalium O–O–1
Amdixal 1 X 10mg

G. ANALISA DATA

iii
TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
26 Sept DS : Pasien mengatakan nyeri Peningkatan Tekanan Nyeri Akut
2013 kepala di sebelah Vaskular Serebral
Jam 15.00 belakang dengan skala 6
dan nyeri dirasakan
menyebar sampai ke
leher dan terasa berat dan
pegal. Nyeri berlangsung
terus menerus namun jika
tidur agak sedikit
berkurang.
DO : Pasien tampak lemas,
pasien tampak memijat
dan memegangi kepala
bagian belakang. TD:
180/100 mmHg, Nadi:
96x/mnt, Suhu: 36,8°C,
RR: 20x/mnt
26 Sept DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
2013 seluruh aktivitas pasien antara suplay dan
dibantu keluarga. kebutuhan oksigen
Pasien masih takut jatuh
untuk berjalan karena
masih merasa nyeri
kepala.
DO : Pasien tampak lemas,
tampak seluruh
aktifitas dibantu
keluarga

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Peningkatan Tekanan Vaskular Serebral
2. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

I. INTERVENSI
Tgl/Jam No.DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
iii
 26 Sept 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor skala nyeri
2013 keperawatan selama 3 X 24 Jam 2. Monitor TTV
Jam 15.00 diharapkan nyeri teratasi 3. Beri tindakan non farmakologi
dengan KH : untuk menghilangkan sakit
1. kepala, misalnya: kompres
dengan skala 3 dingin pada dahi, pijat
2. punggung dan leher serta
mmHg tekhnik relaksasi.
4. Hilangkan / minimalkan
aktivitas vasokontriksi yang
dapat meningkatkan sakit
kepala: mengejan saat BAB,
batuk panjang, dan
membungkuk.
5. Memberikan therapy analgetik
sesuai advis (furosemide 3 X
20mg,mertigo 3 X 1tablet)
26 Sept 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Menganjurkan pasien untuk
2013 keperawatan selama 3X24 jam
melakukan aktivitas secara
diharapkan intoleransi aktivitas
teratasi dengan KH : bertahap dan anjurkan keluarga
1. Pasien dapat melakukan
pasien untuk membantu
aktivitas secara mandiri
memenuhi aktivitas pasien
2. Menganjurkan pasien untuk
tidak melakukan aktivitas
berlebih (jalan terlalu lama)
untuk mencegah kelelahan
3. Memonitor TTV
4. Memantau asupan nutrisi
sebagai sumber-sumber energy
yang adekut.

J. IMPLEMENTASI
Tgl/ Jam No. DX Implementasi Respon Paraf
26 Sept 1,2 1. Mengkaji KU pasien 1. Ku cukup, pasien
2013 tampak lemas
Jam 15.00 1,2 2. Mengukur TTV 2. Pasien kooperatif, TD:
180/100 mmHg, Nadi:
96x/mnt, Suhu: 36,8°C,
RR: 20x/mnt

iii
15.15 1 3. Mengkaji karakteristik nyeri 3. Pasien mengatakan
nyeri kepala di sebelah
belakang dengan skala
6 dan nyeri dirasakan
menyebar sampai ke
leher dan terasa berat
dan pegal. Nyeri
berlangsung terus
menerus namun jika
tidur agak sedikit
berkurang.
15.45 1 4. Pasien kooperatif dan
4. Mengajarkan pasien tekhnik
mau melakukan
nafas dalam dan menganjurkan
untuk pijat leher atau punggung
untuk mengurangi nyeri / pegal
16.00 1 5. Pasien koopertif
5. Menganjurkan pasien untuk tidak
mengejan ketika BAB dan untuk
tidak terlalu lama membungkuk
16.30 1 6. Pasien menghabiskan
6. Mengkaji masukan nutrisi pasien
makanan yang
diberikan RS dan
kadang pasien ngemil
roti.
16.35 2 7. Pasien bisa makan
7. Mengkaji tingkat aktivitas
sendiri namun
pasien.
diambilkan oleh
keluarga, pasien tidak
bisa BAK ke kamar
mandi karena pasien
masih takut untuk
berjalan karena masih
terasa sakit kepala.
16.40 2 8. Pasien dan keluarga
8. Menganjurkan pasien untuk
kooperatif dan mau

iii
 melakukan aktivitas secara mengikuti saran
bertahap atau tidak dipaksakan, perawat
dan menganjurkan keluarga
16.00 1 untuk membantu aktivitas pasien. 9. Therapy masuk per
9. Memberikan therapy injeksi bolus
17.00 1 furosemide 10. Therapy masuk
10. Memberikan therapy per oral
24.00 1 mertigo 1 tablet 11. Therapy masuk
11. Memberikan therapy per bolus
24.05 1,2 furosemide injeksi 12. Pasien mau
12. Menganjurkan pasien untuk beristirahat.
istirahat

27 Sept 1,2 1. Mengkaji KU pasien 1. KU cukup dan CM,

2013 jam pasien masih sedikit
07.30 terlihat lemas.
08.00 1 2. Memberikan therapy furosemide 2. Therapy masuk per
injeksi bolus
14.30 1 3. Mengkaji karakteristik nyeri 3. Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang
namun leher masih
terasa pegal. Skala
nyeri 5, nyeri masih
dirasakan pegal di
bagian belakang.
Berkurang dengan
istirahat.
15.00 1,2 4. Mengukur TTV 4. Pasien kooperatif, TD:
170/110mmHg, Nadi:
88x/mnt, RR: 18x/mnt,
suhu: 36,2°C.
5. Menanyakan tingkat aktivitas
15.30 2 5. Nyeri sudah sedikit
pasien
berkurang, pasien

iii
 sudah mulai berjalan ke
kamar mandi dengan di
temani keluarga karena
pasien takut jatuh.
16.00 1 6. Memberikan therapy furosemide 6. Therapy masuk per
injeksi bolus
17.00 1 7. Memberikan therapy mertigo 1 7. Therapy masuk per oral
tablet.
24.00 1,2 8. Memberikan therapy injeksi 8. Therapy masuk per
furosemide bolus
9. Menganjurkan pasien untuk 9. Pasien beristirahat
istirahat

28 Sept 1,2 1. Mengkaji KU 10. KU cukup,

2013 jam lebih sedikit rileks, CM
07.30
08.00 1 2. Memberikan therapy furosemide 11. Injeksi
injeksi masuk per bolus.
15.00 1,2 3. Mengukur TTV 12. TD:
170/100mmHg, Nadi:
78x/mnt, Suhu: 36,°C,
15.30 1 4. Mengkaji karakteristik nyeri RR: 20x/mnt.
13. Pasien
mengatakan sudah
tidak nyeri kepala,
skala menjadi 3. Hanya
16.00 2 5. Mengkaji aktivitas pasien leher saja yang masih
pegal.
14. Pasien
sudah dapat melakukan
aktivitas sendiri, namun
karena pasien masih
terpasang infus maka

iii
16.10 1 6. Memberikan therapy furosemide untuk ke kamar mandi
injeksi masih tetap minta
17.00 1 7. Memberikan therapy mertigo 1 ditemani.
tablet 15. Therapy
24.00 1 8. Memberikan therapy furosemide masuk per bolus
24.05 1,2 9. Menganjurkan pasien untuk 16. Therapy
beristirahat masuk per oral

17. Pasien
dapat beristirahat

K. EVALUASI
Tgl/ Jam No.DX Evaluasi Paraf
29 Sept 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2013 dengan skala 3. Pasien masih merasakan
Jam 15.00 pegal di leher namun tidak mengganggu
pasien. Nyeri dirasakan pada kepala
bagian belakang dan dapat berkurang
dengan beristirahat. Nyeri dirasakan
kadang-kadang atau hilang timbul.
Berlangsung 5 menit.
O : Pasien tampak lebih rileks, tampak tidak
memegangi kepala. Suhu: 36,2°C, Nadi:
80x/mnt, RR: 18x/mnt, TD: 150/90 mmHg
A : Masalah nyeri teratasi sebagian karena
tekanan darah belum sesuai dengan
criteria hasil.
P : Minum obat teratur sesuai dengan aturan
yang telah diberikan.
Jika nyeri dialami semakin memberat,
maka lakukan distraksi yang telah
diajarkan
Perbanyak istirahat
Makan-makanan yang rendah garam
29 Sept 2 S : Pasien mengatakan sudah dapat melakukan
iii
2013 aktivitas sendiri, karena masih terpasang
infuse maka pasien masih dibantu
keluarga ketika ke kamar mandi.
O : Pasien tampak rileks dan dapat melakukan
aktivitas sendiri
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi.
P : Jangan lakukan aktivitas yang bisa
menyebabkan nyeri timbul.
Menganjurkan keluarga untuk selalu
mengawasi aktivitas

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis membahas mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan system cardiovaskuler: Hipertensi di ruang Cempaka RSUD Kebumen dari
mulai pengkajian sampai evaluasi, yaitu:
a. Pengkajian
Dari pengkajian yang dilakukan pada tanggal 26 September 2013 pukul 15.00WIB di
dapatkan data bahwa pasien mengeluh nyeri kepala di sebelah belakang dengan skala 6
dan nyeri dirasakan menyebar sampai ke leher dan terasa berat dan pegal. Nyeri
berlangsung terus menerus namun jika tidur agak sedikit berkurang. TTV: TD: 180/100
mmHg, Nadi: 96x/mnt, Suhu: 36,8°C, RR: 20x/mnt. Dari riwayat penyakit sebelumnya
di dapatkan bahwa pasien sering mengalami pusing dan pasien juga sering
memeriksakan tekanan darahnya ke keponakan pasien yang bekerja sebagai bidan.
Didapatkan jika pasien merasa pusing maka tekanan darah pasien selalu tinggi. Setiap
periksa tekanan darahnya di atas 150 mmHg. Akan tetapi pasien baru kali ini merasakan
nyeri yang hebat. Dari riwayat pola makan, bahwa pasien suka makan-makanan yang
rasanya asin. Untuk riwayat keluarga yaitu adik ipar pasien mengalami sakit yang sama
seperti pasien.

iii
b. Analisa Data
Dari hasil pengkajian yang dilakukan, penulis menemukan masalah keperawatan utama
yaitu Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral dan
diagnose penyerta yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen. Penulis tidak mengangkat diagnose kurang
pengetahuan karena pada saat dilakukan pengkajian bahwa pasien telah diberikan
informasi oleh dokter tentang penyakitnya dan diit yang harus dilakukan pada pasien
tersebut.
c. Intervensi
Perencanaan menggambarkan mengenai tujuan yang diharapkan dan rencana tindakan
yang dilakukan terhadap pasien sesuai kebutuhan berdasarkan diagnose keperawatan.
Sesuai data yang didapatkan dari Ny. A maka diharapkan nyeri akut dan intoleransi
aktivitas dapat teratasi dengan tindakan yang direncanakan oleh perawat sesuai dengan
bukunya yang dikutip dari buku diagnose keperawatan. Selain tindakan dari perawat,
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy sangat diperlukan untuk dapat
menurunkan tekanan darah dan mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien. sehingga
tekanan darah dapat teratasi dan dalam batas normal sesuai dengan tujuan dari tindakan
keperawatan.
d. Implementasi
Tindakan yang dilakukan pada pasien terseebut adalah mengajarkan tekhnik distraksi
untuk mengurangi nyeri dan memberikan therapy sesuai advis dokter untuk
menurunkan tekanan darah pasien dan mengurangi nyeri yang dialami pasien.
e. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan, dalam hal ini merupakan
tindakan keperawatan dan kolaborasi yang dilakukan. Pada kali ini penulis menyatakan
hasil yang baik, karena beberapa masalah yang timbul dari pasien teratasi namun untuk
diagnose nyeri masih dapat teratasi sebagian karena tekanan darah pasien masih tinggi
atau belum sesuai dengan criteria hasil yang diharapkan dari penulis. Walaupun tekanan
darah pasien masih tinggi, namun pasien sudah tidak mengalami nyeri. Hanya pasien
harus waspada dan tidak boleh melakukan aktivitas yang berat karena dapat
menyebabkan gangguan yang lebih berat yaitu pasien dapat jatuh sewaktu-waktu.

iii
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas dapat diambil kesimpulan : untuk masalah keperawatan utama
yang terjadi pada pasien tersebut dapat teratasi sebagian karena dalam salah satu tujuan
masih belum tercapai, akan tetapi pasien masih diberikan therapy untuk menurunkan
tekanan darah pasien. Walaupun belum sesuai dengan tujuan, hasil dari tekanan darah
tersebut sudah mengalami penurunan dari tekanan darah sebelumnya. Untuk masalah
pendukung yaitu intoleransi aktivitas dapat teratasi karena pasien sudah dapat
melakukan aktivitas dengan mandiri.
B. Saran
Dalam hal ini penulis akan mengemukakan saran sebagai berikut:
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya jangan sampai melupakan
bahwa manusia merupakan makhluk yang terdiri bio-psiko-sosial-spiritual.
2. Keberhasilan asuhan keperawatan tidak bisa lepas dari komunikasi perawat dengan
pasien yang antara lain dapat kita lakukan dengan cara menengok pasien walaupun
tidak diminta oleh pasien maupun keluarga pasien.

iii
 3. Kerja sama antar tim kesehatan sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

A.Aziz Alimul H.(2001)Dokumentasi keperawatan Edisi I ECG Jakarta

Carpenito,Lynda Juaii(2000)Buku saku diagnosa keperawatan ,Edisi VIII ECG jakarta

FKUI (1990). Kapita selekta kedokteran edisi III jilid 2, media Ausculapius, Jakarta

FKUI (2002), Buku Ajar Kardiologi, FKUI, Jakarta.

Suzane C. S, Brenda G. Bare (2002), Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2, EGC, Jakarta

iii