LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Putussibau, ……………………………..
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional V
Badan Kepegawaian Negara
di –
JAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/KEDUA)*

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : …………………………………………….
b. NIP / Nomor Identitas : …………………………………………….
c. Pangkat / Golongan Ruang : …………………………………………….
d. Jabatan / Pekerjaan : …………………………………………….
e. Satuan Organisasi : …………………………………………….
f. Instansi : …………………………………………………
g. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………….
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : …………………………………………….
j. Alamat : …………………………………………….

Dengan ini Memberitahukan dangan hormat, bahwa saya;

a. Pada Tanggal ………………..
Di ……………………………….
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dangan Pria/wanita sebagai
tersebut dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………………..
b. NIP / Nomor Identitas : ………………………………………………..
c. Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………..
d. Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………..
e. Satuan Organisasi : ………………………………………………..
f. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
g. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : ……………………………………………….
k. Alamat : ……………………………………………….
 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga) lembar
b. Pas foto isteri / suami saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga)lembar

3. Berhubungan dangan itu, maka saya mengharap agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami saya.

Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhnnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(…………………….………..)
NIP.