Anda di halaman 1dari 12

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : Riyatna Hamidah RS : RSI A.Yani
N I M : 1120019173 Ruangan : Hijr Ismail
Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2020 Jam : 14.30 WIB
A. IDENTITAS
1. PASIEN
a. Nama : An. Y
b. Umur : 5 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Surabaya
e. Pendidikan : TK
f. Diagnosa : Demam Thypoid
g. Tgl Mrs : 06 Agustus 2020
h. No. Register : 35xxxx
2. ORANG TUA
a. Nama Ayah : Tn.K Nama Ibu : Ny. T
b. Umur : 39 tahun Umur : 35 tahun
c. Agama : Islam Agama : Islam
d. Suku : Jawa/Indonesia Suku : Jawa/Indonesia
e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
g. Penghasilan : 1,5 juta/bulan Penghasilan : 700 ribu/bulan
h. Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya
B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun selama 4 hari yang lalu. Ibu pasien
beranggapan bahwa panasnya biasa saja. Pada tanggal (03/08) anak panas tinggi
disertai muntah, tubuhnya terlihat sangat lemas dan menggigil. Pada tanggal (06/08)
pukul 06.10, Ibu pasien membawa anaknya ke RSI A.Yani Surabaya dengan suhu
tubuh 38,8°C, N: 110x/menit, RR: 26x/menit, TD 100/60 mmHg, GCS: 4-5-6, akral
hangat, mukosa bibir kering, dan menggigil dan mual muntah CRT > 2 detik, dipasang
infus D5 ½ NS 1500cc/24 jam, cek widal (+).
2. KELUHAN UTAMA
Ibu Pasien mengaakan anaknya panas naik turun selama 4 hari
3. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
a. Penyakit masa kecil
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit berat
sebelumnya.Riwayat MRS
b. Riwayat pemakaian obat
Ibu pasien mengatakan sebelum anaknya di bawa ke RSI A.Yani Surabaya pasien
di berikan obat sanmol sirup
c. Tindakan operasi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah operasi
d. Alergi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi makanan, minuman dan
obat-obatan
e. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah kecalakaan hanya pernah jatuh keika
belajar berjalan
f. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi lengkap:
BCG = 0 bulan
Polio+ DPT = pada bulan 2,4,6
Hepatitis = 0 bulan dan 1 bulan
Campak = 9 bulan
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada riwayat penyakit menular
ataupun sakit yang di derita oleh pasien saat ini.
5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN/SOSIAL :
a. Pengasuh anak
Ibu pasien mengatakan anaknya diasuh oleh neneknya selama ibu dan ayahnya
kerja.
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Ibu pasen mengatakan anaknya melakukan hubungan baik dengan anggota
keluarganya
c. Hubungan dengan teman sebaya
Ibu pasien mengatakan anaknya melakukan hubungan baik dengan teman
sebayanya
d. Pembawaan umum
Tidak dikaji
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :
a. Perinatal
Ibu pasien mengatakan saat mengandung An. Y rutin setiap bulan melakukan
kontrol kehamilan ke bidan terdekat.
b. Natal
Ibu pasien mengatakan anaknya lahir pada usia kehamilan 38 minggu, lahir
dengan normal, ketuban jernih, Panjang badan lahir 47 cm, Berat badan lahir 3500
gram.
c. Post Natal
Pasien lahir pada tanggal 25 Mei 2015, imunisasi lengkap, ASI eksklusif selama 6
bulan ditambah dengan MPASI saat usia pasien 7-8 bulan
C. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
Pola kesehatan Pasien 1
a. Makan SMRS : 3x sehari, habis 1 porsi
MRS : 3x sehari, 4 sendok makan
b. Minum SMRS : ± 1000 cc
MRS : ± 900 cc
c. Pola eliminasi Sebelum sakit :
1) BAK Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK normal
a) Frekuensi 4-5x/hari kuning jernih berbau khas Hematuria (-), pus (-)
b) Warna Selama sakit :
c) Keluhan Selama sakit ibu pasien mengatakan BAK sedikit tapi
sering, warna kuning, frekuensi 900 cc sehari dan tidak
ada keluhan
2) BAB Sebelum sakit :
a) Frekuensi 1x/hari kuning kecoklatan, berbau khas, lembek
b) Warna berampas, darah (-), lendir (-)
c) Bau Selama sakit :
d) Konsistensi Ibu pasien mengatakan selama sakit susah BAB, warna
e) Keluhan kecoklatan, konstipasi (keras)
d. Personal Hygiene Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan sabun,
keramas 2x sehari memakai sampo dan menggosok gigi
1x sehari di pagi hari dengan pasta gigi
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan anak tidak mandi dan hanya di
seka dengan air hangat saat pagi dan sore hari.
e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit :
1. Lama tidur Ibu pasien mengatakan anak tidur siang selama 1-2 jam
2. Kebiasaan sebelum dan tidur malam selama 7-8 jam. Ibu pasien mengatakan
tidur anaknya tidak bisa tidur tanpa memeluk guling

Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan lama tidur 5 jam, sering terbangun
di malam hari karena rewel minta pulang

D. KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa medis
Demam Thypoid
2. Tindakan operasi
Tidak ada
3. Status nutrisi
IMT Anak = 2n+8
= 2(5)+8 = 18 kg (normal)
BB SMRS : 18 kg BB MRS : 16 kg
4. Status hidrasi
Tidak ada dehidrasi, mukosa bibir kering
5. Aktivitas saat MRS
Aktivitas pasien lebih banyak dihabiskan di tempat tidur saja, pasien malas bangun
dari tempat tidur, mandi (seka), makan dan minum dibantu oleh ibu pasien.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah dan pucat
2. Tanda vital
Nadi : 110 kali/menit RR : 26 kali/menit Suhu : 38,8 °C TD: 100/60
3. Antopometri
BB : 18 kg TB : 110 cm
4. Pemeriksaan Kepala Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan di kepala, rambut hitam
bergelombang, tipis dan tidak rontok
5. Pemeriksaan Integumen / Kulit
Kulit sawo matang, Turgor kulit menurun, Akral hangat,kering, CRT 2 detik, Tidak
ada perlukaan, teraba panas
6. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
Tidak ada benjolan
7. Paru
Bentuk dada normal, irama teratur, Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, tidak ada
nafas tambahan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada retraksi dada
8. Jantung
Tidak teraba kardiomegali, Suara jantung S1, S2 tunggal (lup, dup)
9. Pemeriksaan Abdomen
Keadaan kulit dan permukaan perut: Datar, tidak tegang, tidak ada lesi.
Bentuk perut: Simetris.
Gerakan dinding perut: mengempis saat ekspirasi dan mengembang saat inspirasi.
Umbilikus: Normal, bersih.
Bising dan peristaltik usus: Normal (5-15x/mnt) 10x/mnt.
Gerakan air: Tidak ada.
Normal/tympani.
10. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genetalia : Tidak dikaji
b. Anus : Tidak dikaji
11. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Kekuatan otot lemah, nampak lemas, tidak ada oedema, semua kebutuhan dibantu
oleh orang tua, terpasang infuse D5½ saline di tangan kiri
12. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran: Composmentis
Fungsi motorik: Posisi tubuh postur tegap, koordinasi normal.
Reflek bisep trisep (-), Reflek patella (-), Reflek patologis: Tidak ada
F. PEMERIKSAAN TUMBUHAN DAN KEMBAN
1. Adaptasi social
Baik, bermain dengan teman sebaya dirumah
2. Bahasa
Bisa menyusun kalimat, bertanya,mengerti apa yang dikatakan padanya
3. Motorik kasar
Bisa makan sendiri, bisa menggambar
4. Motorik halus
Bisa meloncat-loncat, berlari dan naik tangga
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan DL Tanggal 01 Juni 2020 Normal
WBC 16.0 x 10^9/L 4.0-10.0
HGB 9.8 g/dL 11.0-16.0
RBC 4.91 x 10^12/L 3.50-5.50
HTC 31.8 % 37.0-54.0
PLT 404 x 10^9/L 150-450
Albumin 3 g/dl 3.40-5.40
Widal O : 1/320
H : NEG
Pa : 1/320
Pb : NEG

2. Rontgen
Tidak ada
3. USG
Tidak ada
H. TERAPI MEDIS
Infuse D5 ½ NS 1500cc/24 jam
Injeksi Antrain 200mg
Injeksi Ceftriaxon 3x 750 mg
Sanmol 300mg
Puyer penurun panas 3x1
Diet TKTP
Surabaya, 08 Agustus 2020

(Riyatna Hamidah)
NIM.1120019173
2 ANALISA DATA
Nama Pasien : An. Y No. RM : 35xxxx
Umur : 5 tahun/bulan Ruang : Hijr Ismail
NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Hipertermia Proses
Ibu pasien mengatakan anaknya panas
naik tutun selama 4 hari yang lalu dan penyakit
panas tinggi disertai muntah, tubuhnya seperti mis
terlihat sangat lemas dan menggigil.
infeksi

DO :1. ttv : nadi : -nadi 110×/menit


- rr: 26×/menit
- td : 100/60 mmHg
- gcs : 4-5-6
- suhu tubuh : 38,8 °c
2. Akral hangat
3. Mulkosa bibir kering
4. Mengigil dan mual muntah

2 DS:

DO:
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. Y No. RM : 35xxxx
Umur : 5 tahun/bulan Ruang : Hijr Ismail
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit infeksi ditandai dengan suhu tubuh
diatas 38,8°c

2
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. Y No. RM : 35xxx
Umur : 5 Tahun Ruang : Hijr Ismail
DIAGNOSA KEPERAWATAN : ..........................................................................
No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

Menejemen hipetermia
1.
Setelah dilakukan
keperawatan selama 2× 24 Observasi
1. Monitor suhu tubuh
jam,di harapakan
termoregulasi membaik Terapeutik
dengan kretaria hasil 1.sediakan lingkungan yang dingin
1. Mengigil menurun 2.longgarkan atau lepaskan pakaian
2. Suhu tubuh membaik 3.basahi dan kipasi permukaan tubuh

Edukasi
1.anjurkan tirah baring

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena,jika perlu
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. Y No. RM : 35xxx
Umur : 5 Tahun Ruang : Hijr Ismail
DIAGNOSA KEPERAWATAN : ……………………………………………………………..
No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

Anda mungkin juga menyukai