Sindrom Turner

Mega Rebeka 102016173

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana

Email: mega.2016fk173@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Sindrom Turner adalah kelainan kromosom yang paling umum pada wanita, mempengaruhi
1:2,500 kelahiran perempuan hidup. Ini adalah hasil dari tidak adanya kromosom X atau
adanya kromosom X struktural abnormal. Gejala klinis yang paling konsisten adalah
bertubuh pendek dan kegagalan ovarium. Analisis kromosom pada kasus amenore primer
maupun sekunder diperlukan untuk evaluasi, penatalaksanaan, dan konseling karena sebagian
besar amenore disebabkan kelainan genetik dan kromosom, termasuk sindrom Turner dan
variannya. Namun, hal ini menjadi semakin jelas bahwa orang dewasa dengan sindrom
Turner juga rentan terhadap berbagai gangguan, termasuk osteoporosis, hipotiroidisme,
penyakit ginjal dan gastrointestinal. Wanita dengan sindrom Turner memiliki harapan hidup
yang berkurang, dan bukti terbaru menunjukkan bahwa hal ini disebabkan karena
peningkatan risiko diseksi aorta dan penyakit jantung iskemik.1

Kata kunci : sindrom Turner, amenore, monosomi.

Abstract

Turner’s syndrome is the most common chromosomal abnormality in females, affecting

1:2,500 live female births. It is a result of absence of an X chromosome or the presence of a
structurally abnormal X chromosome. Its most consistent clinical features are short stature
and ovarian failure. Chromosomal analysis for primary amenorrhea cases is needed for
evaluation, treatment, and counseling because it is largely due to genetic and chromosomal
abnormalities, including Turner syndrome and its variants. However, it is becoming
increasingly evident that adults with Turner’s syndrome are also susceptible to a range of
disorders, including osteoporosis, hypothyroidism, renal and gastrointestinal disease.
Women with Turner’s syndrome have a reduced life expectancy, and recent evidence
suggests that this is due to an increased risk of aortic dissection and ischemic heart disease.1

Key words: Turner syndrome, amenorrhea, monosomy.

Pendahuluan

Sindrom Turner disebabkan oleh hilangnya atau ketidaknormalan salah satu Kromosom X.
Kondisi ini hanya mengenai anak perempuan. Mereka cenderung akan berperawakan pendek
dan tidak memiliki indung telur yang dapat berfungsi dengan baik. Selain itu dapat ditemukan

1
gambaran fisik yang lain yang umum terjadi pada kondisi ini, tetapi seluruh karakter ini
jarang muncul seluruhnya pada satu anak.4

Anamnesis

Merupakan suatu wawancara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riwayat
kondisi pasien, riwayat penyakit pasien dahulu, riwayat penyakit keluarga, gejala-gejala yang
dialami pasien. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan
alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan
sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang
menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.5

1. Identitas Pasien
Menanyakan kepada pasien : nama lengkap pasien, umur pasien, tanggal lahir, agama,
alamat, umur, pendidikan dan pekerjaan, status perkawinan, suku bangsa.
2. Keluhan Utama
Tanyakan apakah ada menstruasi tidak lancar atau tidak terdapatnya menstruasi sama
sekali untuk pertama kali.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Bagaimana dengan riwayat perkembangan tanda-tanda seks sekunder pada
pasien ? Apakah payudara dan putting susu berkembang normal atau ada
gangguan ?
b. Berapa tinggi badan pasien? Apakah tinggi badan pasien sama dengan tinggi
badan rata-rata di keluarganya ?
c. Bagaimana keadaan leher dan kulit pasien ?
d. Apakah pasien mengalami gangguan belajar di sekolah/ universitas ?
Bagaimana prestasi pasien di lingkungan akademiknya ?
e. Bagaimana bentuk jari-jarinya ?
f. Apakah ada perubahan pada bentuk dada (thoraks) pasien ?
g. Bentuk lengannya bagaimana? Normal atau ada deformitas ?
h. Apakah ada keluhan lain yang menyertai pada pasien?

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Menanyakan apakah ada penyakit yang pernah dialami oleh pasien misalnya DM,
jantung, hipertensi, masalah ginekologi, penyakit endokrin dan penyakit-penyakit

2
 lainnya. Apakah dahulu pasien pernah mengalami trauma atau kecelakaan ? Apakah
ada penyakit kronis yang sedang diderita pasien ?
5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini juga ?
b. Bagaimana riwayat haid dalam keluarga ? Berapa usia saat ibu atau saudara
perempuan pasien mengalami menarche dan menopause ?
c. Berapa usia ibu pasien saat hamil dan melahirkan ? Adakah penyakit yang
diderita ibu pasien sewaktu hamil ? Apakah ibu pasien mengkonsumsi obat-
obatan sewaktu hamil ?
d. Apakah ada riwayat penyakit kronis atau genetik dalam keluarga ?
e. Adakah anggota keluarga yang pernah melahirkan bayi dengan kelainan
genetik atau pernah keguguran ?
f. Adakah perkawinan saudara (konsanguinitas) dalam keluarga pasien ?
6. Riwayat Obat-obatan
Tanyakan apakah ada riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi oral dan jenis obat
lainnya. Apakah pasien sebelumnya sudah mencoba berobat ke dokter lain ? Apakah
pasien pernah menjalani pemeriksaan kadar hormon? Apakah keadaan pasien
membaik atau memburuk setelah menjalani pengobatan?
7. Pola aktivitas sehari-hari
Tanyakan mengenai nutrisi, pola makan dan diet pasien, stress, pola istirahat, hygiene
pasien.5

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Tanda-tanda vital adalah nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah. Periksa keadaan
umum dan tanda-tanda vital pada pasien. Semuanya harus diukur dalam setiap pemeriksaan
yang lengkap. Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi dan frekuensi napas menentukan
tingkat keparahan penyakit. Pasien yang memperlihatkan adanya perubahan nyata pada
tanda-tanda vital biasanya menderita gangguan akut yang memerlukan evaluasi dan
pengobatan segera.6

Inspeksi : melihat kondisi langsung pasien apakah terdapat ciri khas di bawah ini:7

3
  Perawakan pendek (tinggi < 150 cm) pada usia dewasa merupakan temuan utama
pada semua gadis penderita Sindrom Turner.
 Webbed neck : leher pendek dan pada pangkalnya seperti bersayap. Kulit pada leher
penderita Sindrom Turner sangat kendur sehingga mudah ditarik/ bergelambir.
 Kubitus valgum : deformitas dari siku dimana siku berdeviasi menjauhi garis tengah
tubuh sewaktu diekstensikan.
 Tanda-tanda seks sekunder : inspeksi pada bentuk payudara, letak puting susu, areola,
kelenjar mammae, labia minora, vulva, vagina, uterus dan ovarium.
 Kulit : terdapat brown spots (nevi) pada penderita sindrom Turner.7

Pemeriksaan Fisik Ginekologi

Pada pemeriksaan ginekologi, pasien harus berbaring dalam posisi litotomi dan
diperlukan alat-alat tertentu seperti meja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai.
Pasien berbaring di atasnya sambil lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkainya
dalam fleksi santai, sehingga pasien berbaring dalam posisi mengangkang. Dengan demikian,
maka dengan penerangan yang memadai vulva, anus dan sekitarnya tampak jelas dan
pemeriksaan bimanual dapat dilakukan sebaik-baiknya. Demikian juga pemeriksaan dengan
speculum sangat mudah untuk dikerjakan. Pemeriksa berdiri atau duduk di depan vulva.
Pemeriksaan inspekulo dilakukan sambil duduk, pemeriksaan bimanual sebaiknya dengan
berdiri. Pemeriksaan bimanual, pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien sambil dua jari
tangan dimasukkan ke dalam vagina dan tangan kiri diletakkan di perut.8

Pemeriksaan Organ Genitalia Eksterna

 Inspeksi
Dengan inspeksi, perlu diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan dan
sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus dan sekitarnya, dan apakah ada
darah atau fluor albus, apakah hymen masih utuh dan klitoris normal, pertumbuhan
rambut pubis perlu pula diperhatikan. Dicari apakah ada peradangan, iritasi kulit,
eksema dan tumor, apakah orifisium uretra eksternum merah dan ada pus, apakah ada
polip, apakah ada benda menonjol dari introitus vagina (prolapsus uteri, mioma,
polypus cervicis, cystocele, retrocele), apakah glandula Bartholini membengkak dan
meradang, apakah introitus vagina sempit atau lebar, apakah ada parut di perineum.

4
 Pada pendarahan per vaginam atau fluor albus perlu pula diperhatikan banyaknya,
warna, kental atau encer, dan baunya.8

Pemeriksaan Organ Genitalia Interna

 Pemeriksaan Dengan Spekulum

Pemasangan speculum cocor bebek (speculum Grave) dilakukan dalam
keadaan tertutup ujung speculum dimasukkan ke dalam introitus vagina sedikit
miring, kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina dan didorong
masuk lebih dalam ke arah forniks posterior sampai di puncak vagina. Lalu speculum
dibuka melalui mekanik pada tangkainya. Dengan demikian, dinding vagina depan
dipisah dari yang belakang dan porsio tampak jelas dan dibersihkan dari lendir atau
getah vagina. Posisi speculum Grave juga perlu disesuaikan apabila porsio belum
tampak jelas dan pemasangan harus dilakukan dengan hati-hati apabila ada proses
mudah berdarah di porsio. Dengan menggunakan speculum, dinding vagina diperiksa
(rugae vaginalis) dan porsio vaginalis servisis uteri (bulat, terbelah melintang, mudah
berdarah, erosi, peradangan, polip, tumor, ulkus). Untuk pemeriksaan dengan
speculum, diperlukan lampu penerang yang cukup.8

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan genetik prenatal dapat mengidentifikasikan janin yang terkena sindrom

Turner. Karyotyping genetic setelah lahir dapat memastikan diagnosis klinis.

- Laboratorium
Dipastikan dulu kehamilan telah disingkirkan dan dilakukan pemeriksaan
kadar TSH dan prolaktin. Pemeriksaan kadar TSH untuk evaluasi kemungkinan
kelainan tiroid dan kadar prolaktin untuk evaluasi hiperprolaktinemia sebagai
penyebab amenorea. Adanya keluhan galaktorea (keluarnya air susu tanpa adanya
kehamilan) perlu pemeriksaan kadar prolaktin dan foto sella tursika dengan MRI. Bila
kedua pemeriksaan tersebut dalam batas normal selanjutnya dilakukan tes progestin.
Tes progestin bertujuan untuk mengetahui kadar estrogen endogen. Medroksi
progesterone asetat (MPA) 10 mg per hari diberikan selama 5 hari dan selanjutnya
ditunggu 2-7 hari setelah obat habis untuk dilihat terjadi haid atau tidak. Bila terjadi
perdarahan berarti diagnosis adalah anovulasi.8

5
 Pemeriksaan kadar gonadotropin plasma, terutama hormon perangsang folikel
(FSH) sangat meningkat di atas kadar kontrol sesuai umur selama masa bayi, pada
usia sekitar 2-3 tahun terjadi penurunan progresif pada kadarnya sampai kadar ini
mencapai titik terendah pada usia 6-8 tahun, pada usia 10-11 tahun, kadar ini
meningkat sampai kadar dewasa kastrasi.2 Selain itu juga dapat dilakukan
pemeriksaan hormon LH (luteinizing hormone). Hasil LH akan meningkat dari
normal pada sindrom Turner.9

- Analisis kromosom
Analisis kromosom atau karyotyping adalah tes untuk memeriksa kromosom
dalam sampel sel, yang dapat membantu mengidentifikasi masalah genetik sebagai
penyebab gangguan atau penyakit. Tes ini dapat berupa hitung jumlah kromosom dan
mencari perubahan struktural kromosom.9 Karyotyping (penentuan kariotipe) adalah
prosedur yang terdiri dari pemisahan dan analisis masing-masing kromosom yang
difoto selama metafase mitosis. Resolusi halus kelainan kromosom dilakukan dengan
analisis citra digital pada komputer. Masing-masing dari 22 pasang otosom,
kromosom X dan kromosom Y dapat diidentifikasi dan diperiksa. Penentuan kariotipe
yang diperkuat dengan teknik pewarnaan atau pemitaan (banding), memungkinkan
untuk memberi nomor pada setiap kromosom, mendeteksi perubahan-perubahan
morfologik misalnya translokasi dari satu kromosom ke kromosom lain, delesi,
inversi, cincin.10
Pembiakan sel dan penyiapan kariotipe memerlukan waktu 4 sampai 6
minggu. Metodenya terdiri dari pembiakan sel (misalnya fibroblas, amnion atau sel
darah perifer) pada coverslip (kaca penutup) di medium jaringan dan kemudian
memajankan sel-sel tersebut ke kolkisin untuk menghentikan pembelahan sel pada
metafase saat kromosom mengalami kondensasi sehingga bentuknya dapat diamati.
Sampel tersebut akan diperiksa dibawah mikrosop untuk memerika bentuk, ukuran,
dan jumlah kromosom. Sekitar 10 sampai 20 metafase difoto dan kariotipe diagnostik
yang sebenarnya dibaca dari paling tidak 3 metafase representatif. Untuk memetakan
kelainan tertentu secara lebih tepat, sekarang biasanya dilakukan high-resolution
banding.10
Reagen yang biasa digunakan untuk teknik ini adalah Giemsa (untuk G-
banding) dan quinacrine (untuk Q-banding). Centromeric banding (C-banding) juga

6
digunakan. Penderita dengan sindrom Turner menunjukan tiga kariotipe, sebanyak
57% memiliki 45X, sekitar 14% kelainan structural kromosom X, dan 29%
menunjukkan bersifat mosaik. Pada penelitian biologi molekular, terbukti bahwa hal
ini biasanya berasal dari ibu yang kehilangan kromosom X atau kehilangan
kromosom Y pada saat spermatogenesis.10

7
 Gambar 1. Kariotype sindrom Turner 45,X

- Hibridisasi in situ fluorescent (FISH)

Metode-metode modern penentuan kariotipe juga meliputi probe DNA
berlabel fluoresen yang spesifik untuk regio-regio kromosom tertentu, teknik ini
disebut fluorescent in situ hybridization (FISH). FISH menggunakan teknologi DNA
probe neon berlabel untuk mendeteksi atau mengkonfirmasi kelainan gen
atau kromosom yang umumnya di luar resolusi sitogenetik konvensional.9
Citra mikroskopik yang terbentuk memperlihatkan titik-titik fluoresensi
tempat terikatnya probe DNA. Pada FISH yang menggunakan probe untuk sentromer
kromosom spesifik, kita dapat menentukan seberapa banyak salinan dari kromosom
tersebut yang terdapat di dalam suatu sel, di sel-sel interfase serta sel-sel metafase.
Dengan menggunakan probe untuk regio-regio berbagai kromosom yang dilabel
dengan berbagai zat warna, kita dapat membuktikan adanya translokasi antara
kromosom-kromosom apabila warna yang berbeda terletak berdampingan satu sama
lain dan tidak tersebar di seluruh nukleus.10
Ketika indeks mitosis rendah, atau persiapan sitogenetika suboptimal,
diagnosis akurat sering tidak tercapai dengan menggunakan teknik banding. Dalam
situasi tertentu FISH  dapat berguna karena metodologi FISH  memungkinkan deteksi
target tertentu yang menyebar tidak hanya dimetafase. Hal ini membuat FISH menjadi
alat yang kuat, cepat, dan sensitif terhadap kelainan kromosom.10

- USG (Ultrasonografi)
USG jantung, ginjal, dan ovarium terindikasi setelah diagnosa ditegakkan.
Kelainan skeletal yang paling lazim adalah pemendekkan tulang metakarpal dan
8
 metatarsal ke-4, disgenesis epifisis pada sendi lutut dan siku, deformitas Madelung,
skoliosis, dan pada penderita yang lebih tua, mineralisasi tulang tidak cukup. Dimana
pada ovarium tampak bergaris pada 90% penderita, hal ini terjadi karena ovarium
mengalami degenerasi dan menghilang. Serta pada 1/3 penderita sindrom Turner
memiliki defek pada ginjal, ginjal berbentuk seperti tapal kuda. Pada fetus dengan
sindrom Turner, fetus ini akan menunjukkan suatu cystic hygroma atau penumpukan
cairan dalam tubuhnya karena distensi hebat pembuluh limfe yang terdeteksi dengan
USG.9

Working Diagnosis

Sindrom Turner

Sindrom turner adalah kumpulan gejala dengan karakteristik fisik dan hilangnya satu
kromosom X baik secara komplit maupun parsial, dan sering pula berupa sel mosaik.
Perawakan pendek (short strature) dan disgenesis gonad merupakan gambaran yang paling
konsisten ditemukan pada sindrom turner.

Gambaran pada sindrom turner yang familiar dengan karakteritik yang mengarah
sindrom turner yakni, perawakan pendek, dengan gambaran somatik lainnya, seperti
limfadema, webbed neck, low posterior hairline dan cubitus valgus, tidak selalu disertai
kelainan yang jelas sehingga tidak terdiagnosis pada masa bayi. Kasus sindrom turner baru
dicurigai pada pertengahan masa anak-anak terutama karena perawakan pendek atau remaja
dengan kegagalan mencapai pubertas spontan dan bahkan pada masa dewasa karena abortus
berulang. Kelainan penyerta sindrom turner yaitu kelainan tulang, seperti metacarpal pendek,
cubitus valgus, atau leher yang pendek. Stigmata yang lain adalah kelainan jaringan lunak,
kelainan organ-organ visceral (kelainan jantung, ginjal) serta kelainan-kelainan lain seperti
multiple pigmented nevi.

Diagnosis ST dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang, didukung

pemeriksaan kariotip. Kira-kira sepatuh ST mempunyai X monosomi (45,X), 5 sampao 10
persen mempunyai suatu duplikasi (isokromosom)lengan dari satu X (46,X,I,(Xq) dan 30%
tipe mosaik, sering kali 45,X/ 46,X,iso (Xq). Bentuk mosaik lain yang lebih jarang seperti
45,X/ 46, XY dan 45,X/47,XXX.

Perawakan pendek adalah satu-satunya karakteristik klinis yang konsistensi pada

pasien sindrom turner dengan kariotipe 45,X atau pada lebih dari 96% pasien dengan tipe

9
mosaik/ struktur kromosom X abnormal. Rerata tinggi ST wanita dewasa ras Kaukasian yang
tidak diterapu antara 143-147 cm. penelitian terbaru menunjukan bahwa pertumbuhan yang
terlambat terjadi karena adanya keadaan haploinsufiensi gen short stature homebox (SHOX)
yang berlokasi pada kromosom Y dan Xp.

Pada tahun 1938, Turner menguraikan sindrom yang terdiri dari infantilisme seksual,
leher berselaput dan kubitum valgum pada wanita dewasa. Sindrom Turner merupakan salah
satu monosomi pada manusia yang lahir hidup paling umum. Kelainan ini merupakan
aneuploidi yang tersering pada janin abortus dan membentuk sekitar 20% dari kematian janin
trimester pertama karena kelainan kromosom. Sindrom Turner, yang ditandai dengan
hipogonadisme primer pada fenotip perempuan, terjadi akibat monosomi parsial atau total
lengan pendek kromosom X. Penemuan kromosom pada sindrom Turner merupakan
kehilangan sebagian atau seluruh dari salah satu kromosom seks. Separuh individu yang
terkena memiliki kromosom 45, X. Separuh lainnya memiliki berbagai kelainan kromosom
seks. Fenotip pada sindrom Turner adalah wanita. Anak perempuan dengan sindrom Turner
biasanya mengalami disfungsi gonad (ovarium tidak bekerja) yang mengakibatkan terjadinya
amenore (tidak mengalami siklus menstruasi) dan infertilitas.9
Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi pada
wanita yang berusia 16 tahun ke atas dengan karaktersitik seksual sekunder normal, atau
umur 14 tahun ke atas tanpa adanya perkembangan karakteristik seksual sekunder. Penyebab
tidak terjadinya haid dapat berupa gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel),
uterus (endometrium) dan vagina. Amenorea primer umumnya mempunyai sebab-sebab yang
lebih berat dan lebih sulit untuk diketahui, seperti kelainan-kelainan kongenital dan kelainan-
kelainan genetik. Untuk mendiagnosa amenore, pertama sangat penting untuk menyingkirkan
diagnosa kehamilan. Diagnosa tambahan amenore primer biasanya akibat dari kelainan
genetik atau anatomi.11

Amenorea dapat dibagi dalam dua bentuk, yaitu:11

a. Amenorea Fisiologik
Amenorea yang terdapat pada masa sebelum pubertas, masa kehamilan, masa laktasi
dan sesudah menopause.
b. Amenorea Patologik
Lazimnya diadakan pembagian antara amenorea primer dan amenorea sekunder.
Amenorea primer, apabila seorang wanita berumur 16 tahun ke atas belum pernah

10
 mendapat haid, sedangkan pada amenorea sekunder penderita pernah mendapat haid,
tetapi kemudian tidak mengalami haid lagi.

Prevalensi amenore primer termasuk hipogonadisme hipergonadotropik (48,5%

kasus), hipogonadisme hipogonadotropik (27,8%), dan eugonadism (penundaan pubertas
dengan gonadotropin normal, 23,7%). Kategori hipogonadisme hipergonadotropik termasuk
pasien dengan kromosom seks yang abnormal (yaitu, sindrom Turner), yang membentuk
29,7% dari semua kasus amenore primer, dan mereka dengan kromosom seks yang normal.
Kelompok terakhir termasuk kedua pasien yang 46, XX (15,4%) dan mereka yang 46, XY
(3.4%).12

Diagnosis Banding

Sindroma Insensitivitas Androgen (AIS)

Sindrom insensitivitas androgen merupakan kelainan genetik resesif terkait-X yang

menghasilkan suatu spektrum fenotipe yang mengalami viriliasi tidak sempurna. Bentuk yang
paling parah adalah insensitivitas androgen (AI) komplet yang dahulu dikenal sebagai
feminisasi testikular. Sindroma feminisasi testikular merupakan suatu hipogonadisme dengan
amenorea primer. Sindrom ini adalah bentuk hermafroditisme laki-laki dengan fenotip
perempuan (male pseudohermaphrodite). Sindroma insensitivitas androgen menduduki
tempat ketiga pada penyebab amenorea primer setelah digenesis gonas dan agenesis duktus
Mullerii. AIS disebabkan oleh X-linked ressesive dengan kromosom 46-XY (Xq11-Xq12)
dan kelainan pada reseptor testosteron. Semua penderita dengan AIS memiliki testis dan tidak
memiliki uterus sehingga semuanya infertil.8

Saat lahir, anak-anak dengan AI komplet biasanya ditetapkan memiliki jenis kelamin
perempuan karena tidak terdapat tanda aktivitas androgen dan genitalia eksterna terlihat
sebagai perempuan. AI komplet biasanya didiagnosis setelah pubertas ketika timbul gejala
amenore primer. Pada AI komplet, reseptor androgen intraselular tidak ada atau tidak
berfungsi. Induksi androgen terhadap perkembangan duktus Wolffii tidak terjadi. Substansi
penghambat Mullerii (Mulleriian inhibiting substance, MIS) dihasilkan oleh testis yang
berfungsi normal sehingga duktus Mullerii mengalami regresi. Testis turun sampai tingkat
cincin inguinalis di bawah pengaruh MIS. Vagina yang pendek terbentuk dari sinus
urogenital.12

Sindrom Klinefelter

11
 Sindrom klinefelter merupakan kelainan kromosom seks yang paling banyak terjadi,
disebabkan adanya kromosom X tambahan pada laki-laki (47, XXY). Pasien akan megalami
kegagalan perkembangan tesis, dengan akibat hipogenodisme dan ganguan perkembangan,
bentuk atubuh eunukoid, ginekomastia, volume testis yang kecil, dan peningkatan kadar
hormone gonadotropin (hipergonadotropinisme). Penampilan anak laki-laki pasien SK
hamper tidak berbeda dengan mereka yang berkariotip normal, tanpa gejala klinis yang khas
selama masa anak, sehingga diagnosis baru dapat menyebabkan hilangnya kesempatan tata
laksana untuk memperbaiki keadaan hipogonadisme, gangguan kognitif dan faktor-faktor
psikososial13.
Pendekatan diagnosis dapat dilakukan melalui analisis riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisis yang teliti, dengan petunjuk penting adalah testis yang teraba lebih kecil
dan keras, sedangkan analisis kariotip dari darah perifer merupakan baku emas dalam
menegakan diagnosis13.

Epidemiologi

Di seluruh dunia, diperkirakan satu di antara 2.000-2.500 kelahiran hidup bayi

perempuan menderita sindrom Turner. Sebanyak 15 % penyebab dari abortus spontan setelah
diperiksa kromosomnya mempunyai karyotype 45, X. Lebih dari separuh sindrom Turner
tidak terdiagnosa sampai usia 12-14 tahun, oleh karena tidak berkembangnya tanda kelamin
sekunder. Sindrom Turner (45,X) terjadi pada 1 dari 2000 wanita, menyebabkan disgenesis
gonad dan merupakan abnormalitas kromosom paling sering yang terkait dengan
hipogonadisme primer. Bayi yang lahir dengan sindrom Turner memiliki 45 kromosom: 22
pasang kromosom somatik dan satu kromosom seks, biasanya X (45, X/O). Terbanyak
ditemukan tipe XO yaitu 1 diantara 2.500 bayi lahir hidup dan kira-kira 5% diantara janin
abortus. Umur ayah atau ibu tidak berpengaruh, faktor etnis atau ras juga tidak berpengaruh.
Frekuensi kejadiannya pada kelahiran adalah 0,4 per 1000 (yaitu 1/4000 kelahiran wanita
hidup atau 1/8000 kelahiran hidup). Kehilangan suatu kromosom seks (45,X) sering
ditemukan pada jaringan-jaringan abortus dan hanya sekitar 3-5% fetus dengan sindrom
Turner yang dapat mencapai trimester ketiga kehamilan.14

Etiologi

Berdasarkan tingkat frekuensinya yang makin menurun, penyebab amenore primer

yang paling sering adalah disgenesis gonad (sindrom Turner), keterlambatan pubertas

12
fisiologis, agenesis duktus Mullerii, septum vagina transversa, sindrom insensitivitas
androgen dan hipopituitarisme.12

Sindrom Turner, yang ditandai dengan hipogonadisme primer pada fenotipe

perempuan, terjadi akibat monosomi parsial atau total lengan pendek kromosom X. Pada
sekitar 57% pasien, kromosom X utuh hilang sehingga terbentuk kariotipe 45X, Sindrom
Turner adalah penyebab umum dari amenore primer dan kegagalan ovarium dini. Sindrom
Turner bukan merupakan penyakit keturunan tetapi kadang diduga salah satu orang tua
membawa kromosom yang telah mengalami penyusunan ulang, yang bisa menyebabkan
terjadinya sindrom ini. Pasien dengan sindrom klasik (sekitar 50% kasus) kekurangan salah
satu dari dua kromosom (45, kariotipe XO. Pasien lain dengan sindrom Turner memiliki
kelainan kromosom X, seperti cincin X atau Xq (X/abnormal X) atau delesi kromosom X
mempengaruhi semua atau beberapa sel somatik (mosaicism, XX / XO).9

Defek yang mendasar pada pasien sindrom Turner adalah tidak adanya kromosom
seks yang kedua, yaitu kariotipe 45X. Pada keadaan tidak adanya kromosom seks kedua, sel
germinal pada gonad tidak dapat bertahan melewati masa embrionik dan ovarium yang
normal tidak berkembang. Sintesis dan sekresi steroid gonad tidak terjadi selama
embriogenesis atau saat pubertas. Untuk perkembangan ovarium normal, diperlukan 2 atau
lebih kromosom X normal. Tanpa itu, pita fibrosa (garis gonad) seringkali menggantikan
perkembangan ovarium normal dan tidak ada produksi hormone ovarium serta tanda-tanda
kelamin sekunder.9

Patogenesis

Sindrom Turner terjadi karena kelainan kromosom yang berkaitan dengan jumlah
(aneuploidi). Penyebab utama aneuploidi adalah nondisjunction (kelainan pemisahan
kromosom) saat meiosis atau setelah pembuahan sewaktu mitosis. Nondisjunction dapat
mengenai autosomal atau kromosom seks. Nondisjunction saat meiosis menghasilkan gamet-
gamet haploid yang memiliki kelainan komplemen kromosom. Jika sepasang kromosom seks
gagal untuk memisahkan selama pembentukan telur atau sperma, hal ini disebut sebagai
nondisjunction. Ketika telur abnormal menyatu dengan sperma yang normal untuk
membentuk embrio, embrio yang mungkin akan berakhir dengan kehilangan satu daru
kromosom seks (X bukan XX). Sebagai embrio tumbuh dan sel-sel membagi, setiap sel dari
tubuh bayi akan kehilangan salah satu dari kromosom X. Kelainan ini tidak diwarisi dari

13
orang tua yang terkena karena wanita dengan sindrom Turner biasanya steril dan tidak bisa
punya anak. Pada sekitar 20% dari kasus-kasus sindrom Turner, salah satu kromosom X yang
abnormal. Mungkin berbentuk seperti cincin, atau kehilangan beberapa bahan genetik.
Sekitar 30% anak dengan kelainan hanya hilang kromosom X dalam beberapa sel mereka.
pola kromosom campuran ini dikenal sebagai pola Mosaicsm.9

Temuan awal 45, X pada penderita dengan sindrom Turner terjadi pada hanya 50%
penderita yang terkena. Sekitar 15% penderita adalah mosaik untuk 45, X dan deretan sel
normal (45,X/46, XX). X tunggal berasal dari ibu pada 75% penderita 45, X. Mekanisme
hilangnya kromosom belum diketahui dan risiko terhadap sindrom tidak meningkat sejalan
dengan usia ibu. Adalah mungkin bahwa gen yang terlibat pada fenotip Turner adalah gen
terkait-X yang lolos inaktivasi. Tampak ada lokus untuk perawakan pada Xp distal, yang
dekat dengan daerah pseudoautosom. Xp dan Xq tampak berisi gen untuk fungsi ovarium
normal.9

Sindrom Turner terjadi pada sekitar 1 dari 1.500-2.500 bayi wanita yang lahir hidup.
Frekuensi kariotip 45, X pada konsepsi adalah sekitar 3.0%, tetapi 99% dari jumlah ini
mengalami abortus spontan, merupakan 5-10% dari semua abortus. Mosaikisme
(45,X/46,XX) terjadi pada proporsi yang lebih tinggi daripada proporsi yang terlihat pada
setiap keadaan aneuploid lain. Ovarium janin normal berisi sekitar 7 juta oosit tetapi oosit ini
mulai menghilang dengan cepat pada sekitar 5 bulan kehamilan. Pada saat lahir hanya ada 3
juta. Oosit secara bertahap lenyap sehingga saat menarke jumlahnya merosot hingga hanya
400.000, dan saat menopause terjadi hanya sekitar 10.000 yang tersisa. Pada sindrom Turner,
ovarium janin berkembang secara normal di awal embriogenesis. Akan tetapi, tidak adanya
satu kromosom X, menyebabkan pengurangan oosit dipercepat dan hampir semua oosit
lenyap pada usia 2 tahun. Oleh sebab itu dapat dikatakan bahwa menopause terjadi sebelum
menarke dan ovarium menciut menjadi jaringan fibrosa atrofik yang tidak mengandung ovum
dan folikel (streak ovaries).9

Karena pasien sindrom Turner juga mengidap kelainan non gonad, sebagian gen
untuk tumbuh kembang normal jaringan somatik juga berada di kromosom X. Diantara gen-
gen yang terlibat dalam fenotipe Turner adalah gen homeobox perawakan pendek (short
stature homebox, SHOK) di Xp 22.33. Ini adalah salah satu dari beberapa gen yang tetap
aktif di kedua kromosom X dan gen ini memiliki homologi di lengan pendek kromosom Y.
Haploinsufisiensi gen ini menyebabkan perawakan pendek.9

14
Gejala Klinis

Ciri yang cukup penting untuk menegakkan diagnosis pada pasien dewasa adalah
tubuh pendek (tinggi jarang melebihi 150 cm) dan amenore. Sindrom Turner adalah
penyebab tunggal terpenting amenorea primer, yang menyebabkan sekitar sepertiga kasus.
Kebanyakan individu yang menderita sindrom Turner infertil. Diagnosa harus dilakukan
lewat studi kromosom darah.3

Dahulu, diagnosis biasanya mula-mula dicurigai pada masa anak atau pada pubertas
ketika maturasi seksual gagal terjadi. Saat pubertas, karakteristik seks sekunder tidak
berkembang. Genitalia tetap infantil, perkembangan payudara minimal dan rambut pubis
tipis. Sering ada malformasi kardiovaskuler dan ginjal (ginjal tapal kuda). Banyak penderita
dengan sindrom Turner dapat dikenali pada saat lahir karena limphedema khas dorsum
tangan dan kaki dan lipatan kulit longgar pada tengkuk leher. Paling tidak separuh individu
yang terkena mengalami edema perifer pada masa neonatus. Berat badan lahir sangat rendah
dan panjang badan yang kurang lazim. Manifestasi klinis pada masa anak meliputi selaput
pada leher, batas rambut posterior rendah, mandibula kecil, telinga menonjol, lipatan
epikantus, lengkungan palatum tinggi, dada lebar yang memberikan penglihatan yang salah
puting yang sangat lebar, kubitum valgum, dan kuku jari sangat cembung.9

Perawakan pendek, temuan utama pada semua gadis dengan sindrom Turner,
mungkin datang dengan manifestasi klinis lain minimal. Selama umur tiga tahun pertama,
kecepatan pertumbuhan normal, meskipun pada persentil yang lebih rendah; setelahnya
pertumbuhan mulai melambat dan menghasilkan perawakan yang sangat pendek. Maturasi
seksual gagal terjadi pada usia yang diharapkan. Rata-rata tinggi badan dewasa adalah 143
cm (132-155 cm). Nevi berpigmen semakin tua menjadi lebih nyata.9

Defek tersembunyi yang menyertai lazim ada. Evaluasi jantung lengkap, termasuk
ekokardiografi, menampakkan katup aorta bikuspid nonstenotik murni pada sekitar sepertiga
penderita. Defek yang kurang sering tetapi lebih serius adalah stenosis aorta, koarktasio aorta,
dan anomali muara vena pulmonalis. Sekitar sepertiga penderita menderita malformasi ginjal
pada pemeriksaan ultrasuara. Defek yang lebih serius adalah ginjal pelvis, ginjal bentuk
sepatu kuda, sistem kolektivus ganda, satu ginjal tidak ada sama sekali, dan obstruksi
sambungan ureteropelvis.9

15
 Bila ovarium diperiksa dengan ultrasound, ovarium kecil tetapi tidak bergaris-garis
ditemukan pada setengah dari penderita pada umur 4 tahun pertama; antara usia 4 dan 10
tahun, ovarium tampak bergaris pada 90% pendereita. Maturasi seksual biasanya gagal
terjadi, tetapi 10-20% wanita secara spontan mengalami perkembangan payudara, dan bahkan
kadang-kadang wanita dapat mengalami beberapa masa menstruasi. Lebih dari 50 kehamilan
telah dilaporkan pada penderita dengan sindrom Turner yang mengalami menstruasi secara
spontan.9

Otitis media bilateral kambuhan terjadi pada sekitar 75% penderita. Defisit
pendengaran sensorineural lazim ada, dan semakin tua frekuensinya semakin meningkat.
Masalah meningkat dengan integrasi motor-sensoris kasar dan halus, tidak berhasil berjalan
sebelum usia 15 bulan, dan disfungsi kemampuan berbicara dini sering mengundang tanda
tanya mengenai keterlambatan perkembangan, tetapi inteligensia normal. Namun retardasi
mental terjadi pada penderita dengan 45,X/46,X,r(X), karena cincin kromosom tidak mampu
melakukan inaktivasi dan menyebabkan dua kromosom X berfungsi. Pada orang dewasa,
defisit pada kemampuan persepsi ruang lebih lazim daripada mereka yang dari populasi
umum.9

Adanya gondok akan memberi kesan tiroiditis limfositik. Nyeri perut, tenesmus, atau
diare berdarah dapat menunjukkan adanya penyakit radang usus; dan pendarahan seluran
pencernaan kambuhan dapat menunjukkan telangiektasia saluran pencernaan. Pada penderita
dengan mosaikisme 45,X/46,XX, kelainannya diperlemah dan lebih sedikit; perawakan
pendek adalah sama seringnya dengan perawakan pendek pada penderita 45,X dan dapat
hanya merupakan manifestasi dari keadaan selain dari kegagalan ovarium.9

Pada sindrom Turner terdapat abnormalitas dengan derajat yang kisarannya luas dan
terutama bergantung pada kariotipenya; 45, X menunjukkan kelainan yang paling berat. Ciri-
ciri khasnya meliputi :7

1. Limfaedema (akumulasi cairan pada tungkai)

2. webbed neck (menyatunya kulit leher dan bahu).
3. Bentuk tubuh yang pendek (biasanya < 140 cm).
4. Dada yang lebar dan kedua puting susu (nipples) yang terpisah jauh.
5. Amenore primer. Sindrom Turner adalah penyebab tunggal terpenting amenorea
primer. Hal ini dikarenakan pasien ini tidak memiliki ovarium karena mengalami
degenarasi sehingga ovarium hanya berisi jaringan ikat.

16
 6. Kegagalan perkembangan payudara.
7. Genitalia eksterna infantil.
8. Ovarium yang mengalami atrofi berat dan fibrosis (streak ovaries).
9. Penyakit jantung kongenital, khususnya koarktasio aorta.
10. Ginjal berbentuk seperti tapal kuda.
11. Status mental pasien biasanya normal, tetapi dapat ditemukan kekurangan ringan pada
pengolahan informasi visual-spasial nonverbal.
12. Banyak terdapat tahi lalat berwarna gelap pada tubuh pasien (brown spots nevi)
13. Cubitus valgus.
14. Lipatan kulit dan kelopak mata atas turun (ptosis), Kulit kering, eksim, 7

Gambar 2. Gejala Klinis

pada Sindrom Turner

Penatalaksanaan
Terapi Medika Mentosa & Non Medika Mentosa
Karena penyakit ini adalah penyakit genetik yang melibatkan kromosom, sindrom
Turner tidak bisa disembuhkan. Yang dilakukan hanya mengurangi simptom.9
 Data menunjukkan bahwa pengobatan dengan hormon pertumbuhan manusia
rekombinan saja atau bersama dengan steroid anabolik meningkatkan tinggi badan.
Banyak gadis dapat mencapai tinggi badan 150 cm atau lebih dengan memulai
pengobatan dini.
 Pemberian estrogen untuk wanita dapat meningkatkan pertumbuhan dan
memungkinkan perkembangan karakteristik seks sekunder. Pemberian growth
hormone (GH) dapat juga menstimulasi pertumbuhan tulang. Terapi penggantian
dengan estrogen terindikasi, namun ada sedikit kesepakatan mengenai usia optimal

17
 memulai pengobatan. Kesiapan psikologis pasien untuk mendapatkan terapi harus
dipertimbangkan. Dahulu, ada kecenderungan untuk menunda terapi penggantian
dengan estrogen untuk mencapai tinggi badan maksimal. Pertumbuhan membaik yang
dicapai oleh gadis yang diobati dengan hormon pertumuhan memungkinkan memulai
penggantian estrogen pada usia 12-13 tahun. Premarin, 0,3-0,625 mg yang diberikan
setiap hari selama 3-6 bulan, biasanya efektif untuk menginduksi pubertas. Estrogen
kemudian diputar (diminum pada hari 1-23), dan Provera, suatu progestin,
ditambahkan (diminum pada hari ke 10-23) dengan dosis 5-10 mg per hari. Pada sisa
bulan kalender, selama waktu tersebut tidak diberikan pengobatan, pendarahan
penarikan (withdrawal) biasanya terjadi. sediaan estrogen lain dan regimen
pengobatan sekarang juga digunakan.
 Analisis kromosom prenatal pada usia ibu yang sudah lanjut telah menyingkap
frekuensi 45,X/46,XX yaitu 10 kali lebih tinggi daripada ketika didiagnosis postnatal.
Kebanyakan penderita ini tidak memiliki manifestasi klinis sindrom Turner, dan kadar
gonadotropin normal. Menyadari fenotip ringan ini penting dalam memberikan
nasehat kepada penderita.
 Pemberian konseling atau nasihat genetik adalah suatu upaya pemberian saran
terhadap orangtua atau keluarga penderita kelainan bawaan yang diduga mempunyai
faktor penyebab herediter, tentang apa dan bagaimana kelainan yang dihadapi ini,
bagaimana pola penurunannya, serta bagaimana tindakan penatalaksanaanya,
bagaimana prognosisnya dan upaya melaksanakan pencegahan ataupun
menghentikannya.
 Diperlukan pembedahan apabila terdapat defek jantung kongenital.
 Diperlukan konsultasi genetik (genetic counseling) untuk membahas atau mengatasi
masalah infertilitas pasien.9

Komplikasi

 Defek jantung congenital dapat menyertai monosomi kromosom seks.

 Pengidap sindrom Turner beresiko tinggi mengalami fraktur tulang selama masa
kanak-kanak dan osteoporosis pada orang dewasa karena kurangnya estrogen.
 Sebagian individu mungkin memperlihatkan tanda-tanda ketidakmampuan belajar
(learning disability).3

Pencegahan

18
 Tidak terdapat pencegahan untuk sindrom Turner karena sindrom Turner merupakan
kelainan genetik yang disebabkan oleh kelainan jumlah kromosom. Hal terbaik yang dapat
dilakukan adalah dengan melakukan konseling genetik pre-marital untuk mencegah
terjadinya kelainan-kelainan genetik pada satu keluarga kelak.

Prognosis

Prognosis penderita dengan Sindroma Turner sangat tergantung dari usia saat pertama
kali diketahui. Penderita ini baru mencari pertolongan pada masa pubertas yaitu setelah
mencapai usia 15 tahun. Karena terlambat diketahui, maka kita tidak dapat berharap terlalu
banyak. Dalam hubungannya dengan fisik tubuhnya, diharapkan bisa diperbaiki dengan
pemberian GH. Prognosis keseluruhan untuk pasien dengan sindrom Turner baik bila
mendapat terapi dini. Bahkan dengan terapi growth hormone, sebagian besar pasien tetap
lebih pendek dari rata-rata. Harapan hidup sedikit lebih pendek dari rata-rata tetapi dapat
ditingkatkan dengan mengobati penyakit kronis terkait, seperti obesitas dan hipertensi. Tanda
kedewasaan jasmani dapat dicapai, dan kehidupan seksual bisa normal. Hampir semua
individu dengan sindrom Turner infertil, tetapi terdapat keberhasilan kehamilan pada individu
yang menjalani fertilisasi in vitro dengan donor oosit. Penyebab kematian tersering pada
pasien dengan sindrom Turner adalah akibat penyakit kardiovaskuler.15

Kesimpulan

Mahasiswi B, 21 tahun yang datang dengan keluhan belum pernah menstruasi, perawakan
pendek, leher pendek dan lebar menderita sindrom Turner.

Daftar Pustaka

1. Nussbaum RL, Roderick R. McInnes RR, Willard HF. Thompson & thompson
genetics in medicine. Edisi ke-7. USA: W.B. Saunders;2007.h.144-5.
2. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi ke-9. Jakarta:
EGC;2009.h.628-32.
3. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi corwin. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;2009.h.63-4.
4. Alpers A. Buku ajar pediatri rudolph. Edisi ke-20. Volume 2. Jakarta:
EGC;2007.h.1066.

19
5. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;2007.h.29-
30
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, et al. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-5. Jilid I. Jakarta: Interna Publishing;2009.h.54.
7. Mitchell RN. Buku saku dasar patologis penyakit robbins & cotran. Edisi ke-7.
Jakarta: EGC;2009.h.124-5.
8. Baziad A, Anwar M, Prabowo P, et al. Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.h.124-8, 173-9.
9. Behrman RE, Kliegman RM. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi ke-16. Volume 3.
Jakarta: EGC;2004.h.1992-4.
10. Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi ke-
11. Jakarta: EGC;2004.h.536.
11. McPhee SJ, Papadakis SA. Lange current medical diagnosis and treatment. USA:
McGraw Hill;2008.h.1021-8.
12. Heffner LJ, Schust DJ. At a glance sistem reproduksi. Jakarta: Erlangga;2010.h.60-9.
13. Harmin S, Triadjaja B, dkk. Sindrom klinefelter. Sari Pediatri. Vol. 20 (6). April 2009
14. Hull D, Johnston DI. Dasar dasar pediatri. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;2008.h.18.
15. Adams PJ. The 5 minutes obstetric and gynecology consult. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins;2008.h.116.
16. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku kuliah 1 ilmu kesehatan anak.
Jakarta: FK UI;2007.h.220-2.

20