STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. A DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG AROFAH RS NUR HIDAYAH

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh: KELOMPOK 9

1. Muhammad Wildan (203203049)

2. Syarifah Fauziah Arnia Tunisa (203203070)
3. Titik Purnama Sari (203203074)
4. Trisna Chery Rahayu (203203076)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
 2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Kelompok 8

Tempat Praktik : Desa Soropadan Pringsurat Temanggung
Tanggal Praktik : 2 - 14 November 2020
Tanggal Pengkajian : 9 November 2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Klien Ny. N DENGAN HIPERTENSI

RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama : Ny. N
Umur : 76 tahun
Tempat/ tgl lahir : Temanggung, 7 Desember1944
Alamat : Soropadan Pringsurat Temanggung
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Tanggal masuk PSTW :-
1. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Alamat : Soropadan Pringsurat Temanggung
Hubungan dgn klien : Anak
Genogram
 Keterangan :
1. : Laki-laki
2. : Perempuan

3. x : Meninggal

4. : Garis Keturunan
5. : Klien

Alasan datang ke PSTW adalah :

-

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum selama 1 tahun :
Klien mengatakan satu tahun belakangan ini sering mengalami nyeri pada bagian
kepala belakang dan pusing kepala semenjak beberapa bulan terakhir.
Keluhan utama saat ini :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh sering nyeri (terasa kencang) di kepala
bagian belakang, batuk
Riwayat kesehatan keluarga :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit keturunan
Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan terdapat riwayat hipertensi
Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, dan obat-obatan.
3. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Nutrisi
BB : 64 Kg TB : 162 IMT : 19,75 kg/cm2 LLA:
Status gizi
IMT: BB kg = 64 = kg/cm2
(TB)2m ( 1,62 )2
 Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik Gizi lebih

Mini Nutritional Assessment :

Frekuensi makan : 3x/hari dengan 1 porsi nasi, sayur, daging dan buah.
Terkadang habis terkadang tidak
Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makannya naik turun
Jenis makanan : Nasi, daging, sayur, tempe dan buah
Keluhan yang b/d
Makan : Klien mengatakan napsu makan naik turun, kadang habis
kadang tidak
Alergi makanan : Klien mengatakan alergi makanan amis

b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu : 5 kali BAK dengan waktu pagi-siang , malam
Konsistensi : cair, berwarna kuning jernih
Kebiasaan BAK malam hari:
Klien mengatakan sering BAK pada malam sering ± 5 x /24 jam.
Keluhan yang b/d BAK :
Klien mengatakan merasa capek buang BAK pada malam hari dikarenakan
sangat menganggu tidur klien.
2) BAB
Frekuensi dan waktu : Pagi 1x/hari
Konsistensi : Lembek, berwarna kuning kecoklatan, dan berbau
khas
Keluhan yg b/d BAB : Tidak ada keluhan

Riwayat penggunaan laksatif :

Klien mengatakan selama dirawat oleh anaknya tidak pernah menggunakan
obat herbal atau obat pencahar.
c. Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi dan waktu : Klien mengatakan 2 hari mandi sekali kali karena
dingin
Pemakaian sabun : Ya/Tidak
2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Klien mengatakan bahwa menggosok giginya saat mandi
Menggunakan pasta gigi :
Klien mengatakan menggunakan pasta gigi saat menggosok gigi.
3) Cuci Rambut
Frekuensi : 2 hari sekali setiap mandi
Penggunaan Shampo : Klien mangatakan menggunakan shampoo
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Klien mengatakan bahwa klien memotong
kukunya setiap kali merasa kukunya panjang.
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun :
Klien mengatakan kadang-kadang menggunakan sabun saat mencuci tangan
5) Perpakaian
Klien mengatakan menggunakan pakaian sendiri.

d. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : Klien mengatakan tidur malam ± 5 jam (pukul 22.00-
05.00) dan klien sering terbangun dimalam hari karena
BAK atau batuk. Untuk memulai tidur lagi menjadi sulit
Tidur siang : Klien mengatakan bisa tidur siang dengan durasi 1-2 jam
Keluhan b/d tidur : Klien hanya mengeluhkan terkadang suka terbangun
pada malam hari dikarenakan sering BAK.
e. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang
Klien mengatakan biasanya mengisi waktu luang dengan duduk-duduk dan
melakukan keterampilan
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama
pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak): Klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras (Ya/ Tidak): Klien mengatakan bahwa tidak pernah
mengkonsumsi alkohol
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ Tidak ): Klien mengatakan dulu pernah
mengalami ketergantungan obat-obatan
Uraian kronologis kegiatan sehari – hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk
setiap kegiatan
1. Mandi 15 Menit
2. Makan 15 Menit
3. Nonton tv 20 Menit
4. Makan siang 20 Menit
5. Ibadah shalat 10 Menit
6. Tidur siang 1 Jam
2 Mandi 15 Menit
3 Ibadah shalat 10 Menit
4 Makan sore/malam 15 Menit
5 Ibadah shalat 10 Menit
6 Ibadah shalat 10 Menit
7 Tidur malam 5 Jam

G. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
Keadaan umum :
Klien composs mentis dan kooperatif. Klien dapat melakukan ADL secara mandiri
dan melakukan segala aktifitas sendiri tanpa bantuan orang lain.
TD : 165/105 mmHg RR : 22x/mnt HR : 71x/mnt T: 360 C

b. Sistem persepsi sensori

 Pendengaran
Tidak terdapat gangguan pada sistem pendengaran, Klien mampu mendengar
dengan baik, baik pada telinga kanan atau telinga kiri tidak terdapat serumen,
 klien tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada kelainan pada bentuk daun
telinga, tidak ada nyeri, dan tidak ada luka pada telinga.
 Penglihatan
Perubahan penglihatan :
Klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan. Klien nampak bisa
mengenali seseorang
 Pengecap/Penghidu
Tidak terdapat gangguan pada sistem pengecap, masih berfungsi dengan normal,
lidah klien tampak bersih, dapat membedakan antara rasa manis, asin, pahit, dan
asam. Klien dapat mencium bau harum dan bau tidak sedap
Alergi : Klien mengatakan alergi makanan amis
 Mulut :
Tidak menggunakan gigi palsu, adanya karang gigi, gigi sebagian besar sudah
tanggal, gusi tidak ada yang luka, lidah bersih, keadaan bibir lembab dan tidak
stomatitis.
Kesulitan menelan :
Klien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan dalam menelan makanan
 Peraba :
Masih dapat membedakan rangsangan rasa panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Turgor kulit menurun, kulit tampak keriput dan kurang elastis.
c. Sistem Pernapasan
Thorax
- Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak ada jejas.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: saat diauskultasi terdengar suara vesikuler
d. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill : < 2 detik
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Perkusi : Suara perkusi pada jantung pekak.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 - Auskultasi: Suara jantung normal S1 dan S2 (tidak ada bunyi tambahan pada
auskultasi jantung).
e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas ataupun luka.
- Auskultasi: Suara peristaltic usus (+).
- Perkusi : Suara abdomen timpani.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak ada
Pembesaran hepar pada saat diraba, tidak terdapat acietas serta
Tidak terdapat splenomegali.
Perubahan kebiasaan defekasi :
Diare Konstipasi Melena Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya :
Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan pernah mengalami maag

f. Sistem Saraf Pusat

Masalah Koordinasi : Klien tidak mengalami kesulitan dalam koordinasi
Tremor/ Spasme/ Tic : Klien tidak mengalami tremor, spasme ataupun tic
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi orang : Ny. N mampu menghafal sebagian nama penghuni di wisma.
Orientasi waktu : Ny. N dapat mengingat hari, bulan, membedakan siang dan
malam, namun lupa tanggal
g. Sistem Muskuloskleletal
1. Rentang gerak : Normal, ROM aktif pada kedua tangan dan kaki. Klien tidak
ada gangguan berjalan dan tidak menggunakan alat bantu jalan. Jumlah jari
Pada ekstremitas atas dan bawah lengkap, kuku pendek-pendek dan bersih.
2. Kemampuan ADL: Hasil Kartz Index adalah 7 yang artinya Mandiri.
3. Kekuatan otot
 Lengan kanan : 5 Lengan Kiri : 5
 Kaki Kanan : 5 Kaki Kiri : 5
Keterangan:
 0 = otot sama sekali tidak mampu bergerak
1= tidak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2= mampu menahan gaya gravitasi tetapi akan jatuh hanya dengan sentuhan
3= mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4= kekuatan kurang dibanding sisi lain
5= kekuatan utuh
Hendrich II Fall Risk Model : 35 (Risiko Rendah)
h. Sistem Integumen
Kulit klien tidak terdapat memar atau kelainan
Pressure Ulcer : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan
pigmentasi,turgor kulit tampak kurang elastis.
i. Sistem Reproduksi
Penyakit kelamin : Klien tidak memiliki penyakit kelamin
Lesi : Tidak terdapat lesi pada kemaluan klien
Aktivitas seksual : Klien sudah tidak melakukan hubungan seksual lagi.
j. Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria (5-7 x/24 Jam)
Oligoria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih
Ket : Klien tidak memiliki keluhan saat berkemih
Data Penunjang
1. Laboratorium : tidak ada
2. Radiologi : tidak ada

Hasil pengkajian Khusus

1. Fungsi Kognitif : Skor 26“ Normal” dengan MMSE
2. Fungsi Mandiri : Skor 16 “Mandiri” dengan Katz Index
3. Dukungan Keluarga : Skor 9 “disfungsi keluarga baik” dengan APGAR Skor
4. Status Psikologis : Skor 0“ Normal Mental Functioning” dengan SPMSQ
5. Kebiasaan Tidur : Skor 13 “ kualitas tidur kurang baik ” dengan PSQI
6. Risiko Jatuh : Skor 35“Resiko Rendah” dengan Fall Morse Scale
 7. Depresi Geriatrik : Skor 6 “Depresi ringan” dengan Skala Depresi Geriatrik
Yesavage & Brink
8. Resiko jatuh (Screening Fall) : TUG= 10 detik Resiko jatuh rendah.
9. Kesepian (UCLA) : Skor 41 (Kesepian rendah)
10. Status Nutrisi : Skor 13 “Normal Nutrition Status” dengan MNA
H. PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
 Psikologis
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Pada saat dilakukan pengkajian,
klien mengatakan saat ini merasa sedih, karena keadaannya namun klien
mengatakan hanya selalu pasrah kepada Tuhan. Klien juga mengatakan bahwa ini
sudah takdir dari tuhan, dan semua takdir tuhan itulah yang terbaik.
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Klien mengatakan jika merasa kesepian dan rindu akan keluarga klien banyak-
banyak berdoa kepada tuhan yang maha kuasa, agar kelurga yang telah pergi
mendahuluinya mendapatkan tempat yang layak di sisi Tuhan
- Rencana setelah masalah selesai :
Klien mencoba untuk tetap tabah, berdo’a dan membiasakan diri.
- Jika masalah tidak dapat diselesaikan :
Klien mengatakan hanya bisa diam saja dan pasrah serta berdoa saja kepada
Tuhan.
- Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi :
Klien mengatakan tidak paham mengenai masalah kesehatan.
 Sosial
- Aktivitas atau peran di masyarakat
Klien mengatakan sudah tidak mengikuti kegiatan di masyarakat karena kedaan
fisiknya
- Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan
Klien mengatakan menyukai duduk dan hanya berdiam diri saja
- Pandangan klien tentang aktivitas sosial di masyarakat
Klien mengatakan selalu mendukung kegiatan meski tidak mengikutinya
 Budaya
- Budaya yang diikuti klien
 Klien mengikuti budaya jawa
- Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti
Klien mengatakan tidak keberatan dengan budaya yang diikuti
 Spiritual
- Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Klien mengatakan sering mengikuti ibadah
- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Klien mengatakan sering berdoa.
- Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang
dialami
Klien mengatakan bila mengalami suatu masalah atau sakit saat ini. Klien hanya
selalu berdoa kepada Tuhan, dan pasrah terhadap keadaan kesehatannya sekarang,
karena ini adalah penyakit yang biasa di derita oleh orang-orang yang sudah lanjut
usia.
 ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

DS: Risiko Hipertensi

- Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi ketidakefektifan
DO: perfusi jaringan
1. - TD: 165/105 mmHg perifer
- RR: 22 x/menit
- N: 71 x/menit
- Pada RM klien terdapat riwayat hipertensi
DS : Resiko kesepian

- klien Ny.N mengatakan saat dirumah sering

teringat keluarganya yang sudah meningal
saat sendirian.

- Klien mengatakan kadang merasa sedih saat

ingat istrinya

DO :
2.
- klien tampak lebih sering menyendiri duduk
dan melamun.

- Klien Ny. N jarang keluar rumah dan Klien

jarang ngobrol dengan keluarga yang masih
ada.

- Klien tampak sedih saat ditanya tentang

keluarganya.
 DS :
Gangguan pola Pola tidur tidak
- Klien hanya mengeluhkan terkadang suka
tidur meyehatkan
terbangun pada malam hari dikarenakan sering
(proses
merasa BAK
penuaan)
- Klien mengatakan terkadang susah memulai tidur
kembali, apabila sudah terbangun pada malam
hari.
- Klien tidur siang kurang lebih hanya 1 jam
3. - Klien mengatakan tidak puas tidur pada malam
hari
DO :
- Nilai PSQI = 13 (kualitas tidur kurang baik)
- Wajah klien terlihat sayup
- Wajah klien terlihat lesu
- Produktifitas menurun (malas beraktifitas
beberapa hari ini, dikarenakan pola tidur yang
terganggu)
DS : Faktor risiko: usia Risiko jatuh
- > 65 tahun
DO:
4. - Klien berusia 76th
- Visus mata: 20/80
- Skor Screening Faal: TUG: 10 detik

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dibuktikan dengan hipertensi
2. Resiko kesepian
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Pola tidur tidak meyehatkan
(proses penuaan)
4. Risiko Jatuh
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tanda-Tanda Vital
jaringan perifer dibuktikan dengan selama 3x8jam diharapkan risiko jatuh tidak 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
1.
hipertensi terjadi dengan: status pernafasan dengan tepat.
Perfusi jaringan: Perifer
- Tekanan darah sistolik klien stabil (120-
140)
- Tekanan darah diastolik klien stabil (80-
90)
2. Resiko kesepian Setelah dilakukan tindakab selama 1x2 jam Dukungan emosional
klien diharapkan masalah dengan risiko 1. Diskusikan dengan pasien mengenai
kesepian dapat teratasi dengan kriteria hasil : pengalaman emosinya
Keterlibatan social 2. Eksplorasi apa yang memicu emosi klien
- berinteraksi dengan teman dekat (5 menit) 3. Rujuk dengan konseling sesuai kebutuhan
dari kadang-kadang menunjukkan (3) menjadi Peningkatan sosialisasi
secara konsisten (5) 1. Anjurkan kegiatan sosial
- berinteraksi dengan tetangga (5 menit) dari 2. Anjurkan komunikasi verbal
jarang menunjukkan (2) menjadi sering

3. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan Pola tidur tidak meyehatkan
(proses penuaan)
menunjukkan (4)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Tidur
selama 3 x 8 jam masalah keperawatan
dengan Gangguan pola tidur behubungan
dengan Pola tidur tidak meyehatkan (proses
penuaan) dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Sleep
1. Klien bisa tidur lebih awal dari jam
kebiasaan dirinya tidur dari cukup
terganggu (3) menjadi tidak terganggu
(5)
2. Klien mampu tidur dengan kualitas
tidur yang baik dari sedikit terganggu
(4) menjadi tidak terganggu (5)
3. Klien dapat mengatur pola tidur setiap
harinya dari cukup terganggu (3)
menjadi tidak terganggu (5)
4. Klien merasakan nyaman dengan
lingkungan tempat tidurnya dari
1. Monitor pola tidur klien dan jumlah jam
tidur.
2. Sesuaikan lingkungan (seperti cahaya, suhu,
kasur, dan tempat tidur).
3. Anjurkan pasien untuk menghindari
makanan dan minuman yang dapat
menggangggu tidur.
4. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur, jika
diperlukan.
5. Berikan informasi mengenai teknik yang
dapat membantu meningkatkan tidur.
6. Kolaborasi pemberian obat tidur dengan
dokter, jika diperlukan.
 sedikit terganggu (4) menjadi tidak
terganggu (5)

Risiko jatuh dibuktikan dengan usia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Lingkungan
>65th selama 3x8jam diharapkan risiko jatuh tidak 1. Safety: awasi dan gunakan lingkungan
4.
terjadi dengan: fisik untuk meningkatkan keamanan
Perilaku pencegahan jatuh Pencegahan Jatuh
- Klien mampu meminta bantuan 1. Kaji gaya berjalan, keseimbangan dan
- Klien mampu menggunakan pegangan kelelahan dengan ambulasi
tangan seperti yang diperlukan 2. Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi
3. Instruksikan pasien agar memanggil
asisten ketika melakukan pergerakan
4. Ajarkan tandem exercise