Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Rossita Guspita Sari, S.Farm, Apt


Nama Unit Layanan : RS Bhayangkara Lemdiklat Polri
Alamat Unit Layanan : Jl. Ciputat Raya No.40, Jakarta Selatan 12310

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab


Nomor KTP :
Nomor Telepon :
Nomor Faks : (021)7666106

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan
Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi
Unit Layanan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Jakarta, ………………………………………………….........

Materai Rp. 6.000,-

………………………………….…………………..