Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

FORMULIR KONSELING OBAT


INSTALASI FARMASI
RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI
Tgl : ……………………….

Nama Pasien : ………………………. No. Rekam Medik : …………………….


TTL/Umur : ………………………. Alamat/No. Telp. : …………………….
Diagnosa : ………………………. Riwayat Alergi : …………………….

Pemahaman Pasien/
No Aturan Uraian Pasien Keluarga Apt
Nama Obat Materi Konseling
. Pakai Pasien
B C K
Indikasi
Cara Pakai
Efek samping
Lain-lain
Indikasi
Cara Pakai
Efek samping
Lain-lain
Indikasi
Cara Pakai
Efek samping
Lain-lain
Indikasi
Cara Pakai
Efek samping
Lain-lain
Indikasi
Cara Pakai
Efek samping
Lain-lain
Indikasi
Cara Pakai
Efek samping
Lain-lain
*Keterangan B/C/K : Baik / Cukup / Kurang