Anda di halaman 1dari 2

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA


Jl. Ciputat Raya No. 40, Jakarta Selatan 12310
Telp. (021) 7650384 Fax. (021) 7666106

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT


Bulan : Ruangan :

No Tgl Identitas Pasien Diagnosa Alergi Masalah Rekomendasi Paraf


Obat
(Stiker Pasien) Apoteker

DRP : a. Indikasi yang tidak ditangani (D1) c. Penggunaan obat tanpa indikasi (D3) e. Dosis terlalu besar (D5) g. Interaksi obat (D7)
b. Pemilihan obat yang tidak tepat (D2) d. Dosis terlalu kecil (D4) f. Adverse drug reaction (ROTD) (D6) h. Ketidakpatuhan (D8)

Diketahui.
PJ Farmasi Klinik Kepala instalasi Farmasi

( ) ( )