Anda di halaman 1dari 1

Cikande, 08 Maret 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Lutfi Khairina, S.Far.,Apt


Alamat : Komp. UPT-LUK Blok B5 No.80, Rt/Rw: 03/004 kec. Serpong,
Kota Tangerang Selatan
TTL : Jakarta, 21 Maret 1989
No. KTP : 3674016103890003

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menjadi Apoteker
Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lainnya.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan
kerjasama Bpak/Ibu, saya ucapkan terima kasih

Jakarta, 08 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Lutfi Khairina, S.Far., Apt