PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELA YAN

Jafan <Prof <Dr. :Jfi. )f[oei Sa6oe (l)s, Lamu '/(J:c. 'lifamuta
'X.{l6. (}3oa[e,no <Prov. qomnUUO 'Email: rstn5oofemo@yali.oo.co. id 'J(,(Pos. 96313

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

•
Nomor: 812/425/RSTN/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rastina selaku dokter pemeriksa
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Rafi! Hanafi, S.Kep,Ns

TTL Salilama, 06 Juli 1994
Pekerjaan Tiada
AIamat Desa Mananggu, Kee. Mananggu, Kab. Boalemo
Golongan Darah : " 0 •
Tinggi Badan 169 Cm
Berat Badan 53 Kg
TekananDarah 110/70mmHg

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami saat ini menerangkan bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan " SEHA T".
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan "Persyaratan Kelengkapan
Dokumen Usul Penetapan NIP".
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYAN
Jafan (]lroj ([)r; Jli. )f foei Sa6oe ([)s. Lamu 'l(ec. 'Tdamuta
'J(a6. {Boafuno PrOfJ. qorontaf.o 'Emai£: rstn6oaf.emo@yafwo.co.uf 1(, Pos. 96313

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SEHAT JIWA

Nomor: 812/ 504 /RSTN/XI/2020
•

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. M. Sofyan Almahdy,Sp.KJ selaku

Dokter Pemeriksa dengan ini Menyatakan bahwa :
Nam a Rafi! Hanafi
Tempat Lahir Salilama
Tanggal Lahir 06 Juli 1994
J enis Kelamin Laki-laki
Pendidikan Profesi Ners
Alamat Desa Mananggu, Kee. Mananggu, Kab. Boalemo
Setelah dilakukan pemeriksaan secara seksarna, pada saat ini :
1. Tidak ditemukan tanda - tanda Gangguan Jiwa yang nyata
X Ditemukan tanda - tanda Gangguan Jiwa yang nyata
)< Masih memerlukan pemeriksaan Kesehatan Jiwa lanjutan dan
Observasi tambahan
Surat keterangan mi diberikan untuk keperluan "Persyaratan
Kelengkapan Dokumen Usul Penetapan NIP".
Note : Surat Keterangan ini berlaku selama 6 bulan sejak tanggal
dikeluarkan

Almahd
0525 200901 1