Status (Mahasiswa/Siswa di) : (nama sekolah/kampus)
Alamat Rumah : (lengkap)
Nomor Telepon :
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan data yang ada, yang
bersangkutan tergolong orang kurang mampu/miskin. Surat ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk pengurusan Beasiswa Jadi PNS 2021. Demikian surat pernyataan kurang mampu dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.