YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail: stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Meyie

NIM : 2020-01-14901-025
Ruang Praktek : ICVCU
Tanggal Praktek : 16 November 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 16 November,Jam 09 :00 wib

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.K
Umur :45 Thn
Jenis Kelamin :Perempuan
Suku/Bangsa :Dayak
Agama :Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Jl.Melati
Tgl MRS : 17/11/2020
Diagnosa Medis : CHF

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan mual muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak dua minggu yang lalu pasien mengeluh,mual muntah,sering sesak napas,tidur dengan
tiga bantal, pasien dibawa keluarga kerumah sakit kasongan,karena tidak ada mengalami
 perubahan pasien dirujuk ke doris sylvanus palangka raya sampai di IGD TTV :
110/70mmHg, N : 100x/menit, S : 36,0 .0C , RR : 24x/ menit, pasien diberikan terapi Infus
Nacl 0,9% 15 tpm,Inj.forosemide,Inj.Ranitidine,kemudian Ny.K dianjurkan rawat inap di
ruang ICVCU untuk mendapatkan prawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit menular.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= Klien = Garis Keturunan
= Perempuan = Meninggal

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Klien tampak berbaring diatas tempat tidur,,kesadaran compass mentis,terpasang infus Nacl
0,9% 15 tetes permenit
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compas mentis
b. Ekspresi wajah : Baik.
c. Bentuk badan : Baik
d. Cara berbaring/bergerak : Baik
e. Berbicara : Baik
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Cukup

Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu :Klien mampu mengetahui pagi,siang,sore dan malam.
 Orientasi Orang :Klien mampu mengenali teman,keluarga,dan orang lain.
 Orientasi Tempat :Klien mampu mengetahui tempatnya berada.

i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya Tidak ada

j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya .....................................................................
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : …Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : …36,0…………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : …100…………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..24…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : …110/70...………..mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak Ada…………………………………...Batang/hari
 Batuk, sejak Tidak ada batuk
 Batuk darah, sejak Tidak ada batuk berdarah
 Sputum, warna Tidak ada sputum
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …Tidak ada….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ………Tidak ada……………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,……Lup dup…………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : …4(Spontan)……………….
V : …5(Orientasi baik)……………….
M : …6(Sesuai perintah)……………….
Total Nilai GCS : 15……………………
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil : Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : (Olfaktorius) mampu mengindentifikasi aroma the dan kopi
Nervus Kranial II : (Optikus) mampu membaca buku
Nervus Kranial III : (Okumolatorius) reaksi pupil terhadap cahaya baik
Nervus Kranial IV : (Troklearis) mampu menggerakkkan bola mata keatas dan ke bawah
Nervus Kranial V : (Trigeminus) reflex kedip normal
Nervus Kranial VI : (Abdusen) mampu menggerakkan bola mata ke kiri dan ke kanan
Nervus Kranial VII : (Fasialisis) mampu mengencangkan wajah
Nervus Kranial VIII : (Vestibulokokleans) mampu mendengar orang berbicara
Nervus Kranial IX : (Glosofaringeal) mampu mengidentifikasi rasa manis
Nervus Kranial X : (Vagus) mampu mengatakan sesuatu
Nervus Kranial XI : (Asesorius) mampu mengangkat baju
Nervus Kranial XII : (Hipoglosus) mampu menelan dan menjulurkan lidah
 Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks
Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : Tidak ada
Uji sensasi : Tidak ada

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ± 400cc/6 jam
Warna : Kuning Pekat
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
 Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :
Gangguan eliminasi

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Normal,lembab .......................................................................
Gigi : Normal,bersih .........................................................................
Gusi : Normal,tidak ada karies ..........................................................
Lidah : Normal,bersih .........................................................................
Mukosa : Lembab ...................................................................................
Tonsil : Tidak ada peradangan .............................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : …1…….x/hr Warna :..Coklat……… . Konsistensi : …setengah padat
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : ......................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ......................................................................................
Benjolan, lokasi : ......................................................................................
Keluhan lainnya :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi ..............................................................................................
 Paralise, lokasi ............................................................................................
 Hemiparese, lokasi .....................................................................................
 Krepitasi, lokasi ..........................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi ..........................................................................................
 Kekakuan, lokasi ........................................................................................
 Flasiditas, lokasi .........................................................................................
 Spastisitas, lokasi .......................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi .............................................................................
 Peradangan, lokasi .......................................................................................
 Perlukaan, lokasi .........................................................................................
 Patah tulang, lokasi......................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat .....................................................................
 Makanan...............................................................
 Kosametik ............................................................
 Lainnya ................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
 Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi ......................................................
 Nodula, lokasi ......................................................
 Vesikula, lokasi ....................................................
 Papula, lokasi .......................................................
 Ulcus, lokasi .........................................................
Jaringan parut lokasi Tidak ada .........................................................................
Tekstur rambut Halus ......................................................................................
Distribusi rambut ...............................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya ................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :5/5 ....................................................
Mata kiri (VOS) :5/5 .....................................................

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva

 Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : .............................................................................................
Keluhan lain :Tidak ada ...............................................................................
 b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ....................................................
Gland Penis ..............................................................
Maetus Uretra ...........................................................
Discharge, warna .....................................................
Srotum .................................................................
Hernia .................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi....................................................
Gatal-gatal, Lokasi ....................................................
Perdarahan ..............................................................
Flour Albus ...........................................................
Clitoris ....................................................................
Labis .................................................................
Uretra .................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain Tidak ada keluhan.....................................................................

Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya ............................................................................................
Tidak ada keluhan .........................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan ....................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Ny.K belum tau tentang penyakit dan tindakan apa yang akan dilakukan keluarga dan
perawat.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya .................................................................................................

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x Sehari 3x Sehari
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi,sayur,lauk pauk,buah Nasi,sayur,lauk pauk
Jenis Minuman Air mineral,the,susu Air mineral,the,susu
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 1500cc ± 1700cc
Kebiasaan makan Pagi,Siang,Malam Pagi,Siang,Malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Selama sakit : Siang : 2-3 jam
Malam : 5 -6 jam
Sebelum sakit : Siang : 2-3 jam
Malam : 5-6 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Klien mengatakan mengerti dengan keadaanya sekarang dan penyakit yang dialaminya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Klien mengatakan seorang perempuan, klien seorang klien yang sedang dirawat diruang
ICVCU,berharap agar cepat sembuh dan pulang kerumah lalu dapat beraktivitas seperti biasa,
klien seorang perempuan merasa dihargai oleh keluarga dan klien merupakan ibu dari seorang
anak-anaknya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperwatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Selama sakit klien hanya berbaring di atas tempat tidur.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan jika ada masalah klien bercerita kepada keluarganya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Tidak ada yang bertentangan dengan nilai dan pola keyakinan klien
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
 E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Indonesia dan bahasa dayak
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik dan koperatif
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik dan koperatif
5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga terutama anak dan suami
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Berkomunikasi dengan keluarga
7. Kegiatan beribadah :
Selama sakit klien berdoa di atas tempat tidur.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Tgl : 17/11/2020
No Parameter Result Unit Ref Range
1 WBC 10,22 x 10^3/uL 450-11.000
2 RBC 4,38 x 10^3/uL 4.00 - 6.00
3 HGB 12,5 g/dL 37.0 – 18.0
4 PLT 297x 10^3/uL 150- 400

Tgl : 17/11/2020
No Parameter Result Unit Ref Range
1 Ureum 52 21-53
2 Glukosa Sewaktu 225 <200
3 Creatinin 0,72 0,7-1,5
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama Obat Rute Dosis Indikasi
1 Inj. Furosemide IV 1x1 Untuk mengeluarkan cairan dari dalam tubuh
2 Inj. Raniditine IV 2x1 Untuk menurunkan sekresi lambung yang
berlebihan
3 Sucralfat Oral 3x10 Untuk mengobati tukak lambung.

Palangka Raya, 20 November 2020

Mahasiswa

( ………………Meyie………………)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Klien mengatakan mual Gangguan neorolgi Gangguan eliminasi
muntah

Hilangnya tonis jaringan

DO :
- Klien terbaring lemah
- Terpasang infus Nacl
0,9% 15 tpm Kelemahan otot
- TTV :
TD : 110/70mmHg
Gangguan Eliminasi
N : 100x/menit
S : 36,0 C
RR : 24x/menit

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan eliminasi berhubungan dengan intake cairan di tandai dengan klien terbaring
lemah,terpasang infus Nacl 0,9% 15 tpm, TTV:TD : 110/70mmHg, N : 100x/menit, S :36,0 C,
RR :24x/menit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.K…………………..

Ruang Rawat : ICVCU…………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Gangguan eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
keperawatan selama 1x7 jam 2. Monitor keadaan bladder umum klien
diharapkan gangguan setiap jam 2. Untuk mengetahui tingkat
eliminasi urine dapat teratasi 3.Kolaborasi dengan dokter kekuatan otot bladder
dengan kriteria hasil : dalam pengobatan 3. Untuk menghindar factor
- Eliminasi pada klien lancar 4.Berikan penjelasan tentang penyebab lainnya
- Klien tidak mual muntah pengobatan. 4. Untuk meningkatkan
- Cairan klien bias terkontrol pengetahuan klien
dengan baik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Gangguan eliminasi Mengobservasi tanda –tanda vital S : Klien mengatakan mual muntah
Jumat,20 November 2020
Membatasi intake cairan yang masuk berkurang
Jam 09:00 wib
Membatu klien untuk makan sedikit – O: TTV:TD : 110/70mmHg,
sedikit N : 100x/menit,
Meyie
Berkolaborasi pemberian obat S :36,0 C,
RR :24x/menit
- Pasien mulai bias makan sedikit
sedikit
A: Masalah gangguan eliminasi teratasi
sebagian
P: Lnjutkan Intervensi 1,2,3 dan 4