PERSETUJUAN RUJUK PERAWATAN COVID

KE RSKD DUREN SAWIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien :…………………………………………………………………………….....

Sebagai Penanggung Jawab dari Pasien:

Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa:
1. Bersedia dirujuk Ke RSKD Duren Sawit Untuk menjalani perawatan Suspek/probable/konfirmasi Covid-19.
2. Bersedia mengikuti seluruh peraturan RSKD Duren Sawit mengenai prosedur perawatan pasien
Suspek/Probable/Konfirmasi Covid-19.
3. Jika pasien indikasi rawat diruangan HCU atau ICU namun bed di ICU atau HCU full, bersedia dirawat di ruang
rawat biasa, hal ini dapat beresiko perburukan dan kematian pada pasien.
4. Jika keadaan pasien membutuhkan perawatan yang tidak dapat dilakukan di RSKD Duren Sawit, pasien/
keluarga harus bersedia dirujuk ke Rumah Sakit yang dapat memberikan perawatan.
5. Jika pasien meninggal di RSKD Duren Sawit selama perawatan COVID-19, pasien suspek/ probable/
konfirmasi maka pemulasaraan jenazah diberlakukan tatalaksana COVID-19. (Sesuai Pedoman Pencegahan
Pengendalian Covid-19 Revisi 5, Kementrian Kesehatan).
6. …………………………………………………………………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, …… / …. / 20 … Pukul :

Yang Menyatakan Dokter Saksi

(………………………) (………………………) (………………………)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

RSKDDS/CM/RM/60B/Rev-01 RI-27B