IMPLEMENTASI HARI

Nama :Tn. E tanggal : Desember 2020

Umur : 12 th Ruangan : Seruni
N PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)
O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan nyeri daerah Observasi : 1. Ps tampak koperatif S: PS mengatakan nyeri sedikit
kepala post op 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 2. Ps tampak meringis berkurang
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 3. Skala nyeri ps 7
O: nyeri 4. Ps mengatakan apabila O:
2. mengidentifikasi respon nyeri non
- P: post op craniotomi digerakkan kepala ps - P: post op craniotomi
verbal
- Q: tertusuk-tusuk 3. mengidentifikasi skala nyeri
terasa sakit - Q: tertusuk-tusuk
- R: kepala 4. Identifikasi faktor yang memperberat 5. Nyeri sedikit - R: kepala
- S: 7 dan memperingankan nyeri berkurang - S: 6
- T: 10 menit 5. Memonitor efek samping 6. Ps mengikuti - T: 8 menit
- Ps tampak meringis penggunaan analgetik 7. Ruangan yang tenang Ps tampak masih meringis
- Ps tampak lemah Teraupetik : akan mengurangis - Ps masih tampak lemah
- Ps tampak gelisah 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologi nyeri ps - Ps masih gelisah
- TTD : 130/80 mmHg untuk mengurangi nyeri 8. Ps mengerti - N: 85x/m
- N : 100 x/m 7. Mengontrol lingkungan yang 9. Ps mengikuti dan - TTD: 120/70
memperberat rasa nyeri mendengarkan
Edukasi :
10. Ps mengikuti dan A: masalah belum teratasi
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
mendengarkan
9. Menjelaskan strategi meredahkan 11. Ps diberikan kerolac P: intervensi dilanjutkan
nyeri dan parasetamol infus
10. mengajarkan teknik nonfarmokologis 12. Ps mengikuti dan
untuk mengurangi nyeri melakukkannya
Kolaborasi 13. Ps mengikuti dan
11. Kolaborasi pemberian analgesik jika melakukkanya
perlu.
Eviden Base :
12. Ajarkan teknik relaksasi
13. Berikan terapi nonfarmakologi
mendengarkan musik klasik
 IMPLEMENTASI HARI
Nama :Tn. E tanggal : Desember 2020
Umur : 12 th Ruangan : Seruni

N PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)

O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan daerah kepala Observasi : 1. Ps tampak koperatif S: PS mengatakan nyeri sedikit
masih terasa nyeri 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 2. Ps tampak meringis berkurang
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 3. Skala nyeri ps 7
O: nyeri 4. Ps mengatakan apabila O:
2. mengidentifikasi respon nyeri non
- P: post op craniotomi digerakkan kepala ps - P: post op craniotomi
verbal
- Q: tertusuk-tusuk 3. mengidentifikasi skala nyeri
terasa sakit - Q: tertusuk-tusuk
- R: kepala 4. Identifikasi faktor yang memperberat 5. Nyeri sedikit berkurang - R: kepala
- S: 6 dan memperingankan nyeri 6. Ps mengikuti - S: 5
- T: 8 menit 5. Memonitor efek samping 7. Ruangan yang tenang - T: 7 menit
- Ps tampak meringis penggunaan analgetik akan mengurangis nyeri Ps tampak masih meringis
- Ps tampak lemah Teraupetik : ps - Ps masih tampak lemah
- Ps tampak gelisah 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologi 8. Ps mengerti - Ps masih gelisah
- TTD : 110/80 mmHg untuk mengurangi nyeri 9. Ps mengikuti dan - N: 80 x/m
- N : 78 x/m 7. Mengontrol lingkungan yang mendengarkan - TTD: 90/ 80
memperberat rasa nyeri 10.Ps mengikuti dan
Edukasi :
mendengarkan A: masalah belum teratasi
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
11.Ps diberikan kerolac dan
9. Menjelaskan strategi meredahkan parasetamol infus P: intervensi dilanjutkan
nyeri 12.Ps mengikuti dan
10. mengajarkan teknik nonfarmokologis melakukkannya
untuk mengurangi nyeri 13.Ps mengikuti dan
Kolaborasi melakukkanya
11. Kolaborasi pemberian analgesik jika
perlu.
Eviden Base :
12. Ajarkan teknik relaksasi
13. Berikan terapi nonfarmakologi
mendengarkan musik klasik
 IMPLEMENTASI HARI
Nama :Tn. E tanggal : Desember 2020
Umur : 12 th Ruangan : Seruni
N PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)
O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan nyeri di Observasi : 1. Ps tampak koperatif S: PS mengatakan nyeri sudah
kepala sedikit berkurang 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 2. Ps tampak meringis berkurang
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 3. Skala nyeri ps 7
O: nyeri 4. Ps mengatakan apabila O:
2. mengidentifikasi respon nyeri non
- P: post op craniotomi digerakkan kepala ps - P: post op craniotomi
verbal
- Q: tertusuk-tusuk 3. mengidentifikasi skala nyeri
terasa sakit - Q: tertusuk-tusuk
- R: kepala 4. Memonitor efek samping 5. Nyeri sedikit berkurang - R: kepala
- S: 4 penggunaan analgetik 6. Ruangan yang tenang - S: 3
- T: 5 menit Teraupetik : akan mengurangis nyeri - T: 3-4 menit
- Ps tampak lebih tenang 5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi ps Ps tidak meringis
- Ps masih tampak lemah untuk mengurangi nyeri 7. Ps mengerti - Ps masih tampak lemah
- Ps tidak gelisah 6. Mengontrol lingkungan yang 8. Ps mengikuti dan - N: 80 x/m
- TTD : 100/70 mmHg memperberat rasa nyeri mendengarkan - TTD: 90/ 80
- N : 82 x/m Edukasi : 9. Ps mengikuti dan
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan mendengarkan A: masalah teratasi
pemicu nyeri
10.Ps diberikan kerolac dan
8. Menjelaskan strategi meredahkan
nyeri
parasetamol infus P: intervensi dihentikan
9. mengajarkan teknik nonfarmokologis 11.Ps mengikuti dan
untuk mengurangi nyeri melakukkannya
Kolaborasi 12.Ps mengikuti dan
10. Kolaborasi pemberian analgesik melakukkanya
keterolac dan PCT infus
Eviden Base :
11. Ajarkan teknik relaksasi
12. Berikan terapi nonfarmakologi
mendengarkan musik klasik

Nama
Umur
N PENGKAJIAN DIAGNOSA
O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan belum bisa
bergerak karena sakit kepala
O:
- Ps tampak tirah baring
- Keb. ADL ps di bantu
keluarga
- Ps tampak lemah
- Kekuatan otot
- 555 555
555 444
IMPLEMENTASI HARI
:Tn. E tanggal : Desember 2020
: 12 th Ruangan : Seruni
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)
Observasi: 1. Ps mengatakan nyeri di S: PS mengatakan masih belum
1. Mengidentifikasi adanya nyeri kepala bisa bergerak banyak karena masih
atau keluhan fisik lainnya
2. Ps hanya tirah baring sakit kepala
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan 3. TTV ps dalam rentang O:
3. Memonitor frekuensi jantung normal - Ps masih tirah baring
dan tekanan darah sebelum 4. Eliminasi ps dengan - Keb. ADL ps masih
memulai mobilisasi Kateter, semua aktivitas dibantu keluarga
dibantu keluarga - Ps tampak lemah
Terapeutik:
5. Keluarga membantu - Kekuatan otot
4. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu kebutuhan Ps - 555 555
5. Libatkan keluarga untuk 6. Ps mengerti 555 444
membantu pasien dalam 7. Ps mengikuti dan
meningkatkan pergerakan melakukan
Edukasi 8. Ps mengikuti dan A: masalah belum teratasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan
mobilisasi
9. Ps masih posisi supinasi P: intervensi dilanjutkan
7. Menganjurkan melakukan 10. Ps mengikuti dan
mobilisasi dini melakukkannya
8. mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. Duduk di tempat tidur)
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam program latihan
Eviden based :
10. Mobilisasi dini dan
pembelajaran motorik (Hendra,
Nugraha, 2020).
 IMPLEMENTASI HARI
Nama :Tn. E tanggal : Desember 2020
Umur : 12 th Ruangan : Seruni

N PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)

O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan belum bisa Observasi: 1. Ps mengatakan nyeri di S: PS mengatakan sudah miring kiri
bergerak karena sakit kepala 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau kepala miring kanan jika kepala tidak sakit
keluhan fisik lainnya
2. Ps hanya tirah baring
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
O: melakukan pergerakan 3. TTV ps dalam rentang O:
- Ps tampak tirah baring 3. Memonitor frekuensi jantung dan normal - Ps masih tirah baring
- Keb. ADL ps di bantu tekanan darah sebelum memulai 4. Eliminasi ps dengan - Keb. ADL ps masih
keluarga mobilisasi Kateter, semua aktivitas dibantu keluarga
- Ps tampak lemah dibantu keluarga - Ps tampak lemah
Terapeutik:
- Kekuatan otot 5. Keluarga membantu - Kekuatan otot
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
- 555 555 dengan alat bantu kebutuhan Ps - 555 555
555 444 5. Libatkan keluarga untuk membantu 6. Ps mengerti 555 555
pasien dalam meningkatkan 7. Ps mengikuti dan
pergerakan melakukan
Edukasi 8. Ps mengikuti dan A: masalah belum teratasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan
mobilisasi
9. Ps masih posisi supinasi P: intervensi dilanjutkan
7. Menganjurkan melakukan mobilisasi 10. Ps mengikuti dan
dini melakukkannya
8. mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
program latihan

Eviden based :
10. Mobilisasi dini dan pembelajaran
motorik (Hendra, Nugraha, 2020).
 IMPLEMENTASI HARI
Nama :Tn. E tanggal : Desember 2020
Umur : 12 th Ruangan : Seruni

N PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)

O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan sudah bisa Observasi: 1. Ps hanya tirah baring S: PS mengatakan keadaannya
duduk tetapi tidak bisa lama 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 2. TTV ps dalam rentang sudah membaik
melakukan pergerakan
normal
2. Memonitor frekuensi jantung dan
O: tekanan darah sebelum memulai 3. Eliminasi ps dengan O:
- Ps sudah bisa duduk mobilisasi Kateter, semua aktivitas - Ps sudah bisa duduk
- Keb ADL masih dibantu dibantu keluarga - Keb. ADL masih dibantu
keluarga Terapeutik: 4. Keluarga membantu keluarga
- Ps masih tampak lemah 3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi kebutuhan Ps - Ps tidak lemah lagi
dengan alat bantu
- Kekuatan otot 5. Ps mengerti - Kekuatan otot
4. Libatkan keluarga untuk membantu
- 555 555 pasien dalam meningkatkan 6. Ps mengikuti dan - 555 555
555 555 pergerakan melakukan 555 555
Edukasi 7. Ps mengikuti dan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan
mobilisasi 8. Ps masih posisi supinasi A: masalah teratasi
9. Ps mengikuti dan
6. Menganjurkan melakukan mobilisasi
dini melakukkannya P: intervensi dihentikan
7. mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
program latihan

Eviden based :
9. Mobilisasi dini dan pembelajaran
motorik (Hendra, Nugraha, 2020).
 IMPLEMENTASI HARI
Nama :Tn. E tanggal : Desember 2020
Umur : 12 th Ruangan : Seruni

N PENGKAJIAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)

O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan luka di kepala Observasi : 1. Tidak ada tanda-tanda S: Ps mengatakan luka di kepala
terasa nyeri 1. memonitor tanda gejala infeksi lokal infeksi masih terasa nyeri
dan sistemik
2. Ps dijaga oleh ibu dan O:
Teraupetik :
O: 2. membatasi jumlah pengunjung neneknya - Ps masih tampak meringis
- Ps tampak meringis 3. memberikan perawatan kulit pada 3. Luka ps diberikan setiap - Luka belum kering
- Luka di daerah kepala daerah edema hari - Luka luka memerah
belum kering d 4. mencuci tangan sebelum dan sesudah 4. Ps dan keluarga
- Luka memerah kontak dengan pasien dan lingkungan mengikuti Keluarga
5. mempertahankan teknik aseptik pada membantu kebutuhan Ps A: masalah belum teratasi
pasien beriko tinggi
Edukasi :
5. Ps mengerti
6. menjelaskan tanda dan gejala infeksi 6. Ps mengikuti dan P: intervensi dilanjutkan
7. menganjurkan ps melaporkan ke melakukan
perawat jika ada tanda-tanda infeksi 7. Ps mengerti
8. mengajarkan cara memeriksa luka 8. Ps dan keluarga mengerti
9. menganjurkan meningkatkan asupan 9. Ps mengikuti dengan
cairan
minum yang banyak

Nama
Umur
N PENGKAJIAN DIAGNOSA
O INTERVENSI (S-O-A-P)
1. S: ps mengatakan luka di kepala
terasa nyeri
O:
- Ps tampak meringis
- Luka di daerah kepala
belum kering
- Luka masih memerah
IMPLEMENTASI HARI
:Tn. E tanggal : Desember 2020
: 12 th Ruangan : Seruni
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI (S-O-A-P)
Observasi : 1. Tidak ada tanda-tanda S: Ps mengatakan luka di kepala
1. memonitor tanda gejala infeksi lokal infeksi masih terasa nyeri
dan sistemik
2. Ps dijaga oleh ibu dan
Teraupetik :
2. membatasi jumlah pengunjung neneknya O:
3. memberikan perawatan kulit pada 3. Luka ps diberikan setiap - Ps masih tampak meringis
daerah edema hari - Luka belum kering
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah 4. Ps dan keluarga - Luka masih sedikit
kontak dengan pasien dan lingkungan mengikuti Keluarga memerah
5. mempertahankan teknik aseptik pada membantu kebutuhan Ps
pasien beriko tinggi
Edukasi :
5. Ps mengerti
6. menjelaskan tanda dan gejala infeksi 6. Ps mengikuti dan A: masalah belum teratasi
7. menganjurkan ps melaporkan ke melakukan
perawat jika ada tanda-tanda infeksi 7. Ps mengerti P: intervensi dilanjutkan
8. mengajarkan cara memeriksa luka 8. Ps dan keluarga mengerti
9. menganjurkan meningkatkan asupan 9. Ps mengikuti dengan
cairan
minum yang banyak