LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR OTAK

DI RUANG C1 RUMAH SAKIT DR. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :

AILYA PUTRI R
2030008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : Rabu, 25 November 2020 Jam : 12.00

Tgl MRS : Selasa, 24 November 2020 No Rekam Medik :
Ruang : C1 Diagnosa Medis : Tumor Otak

Nama : Ny. Y Pekerjaan : IRT

Umur : 28 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis : Perempuan
Pendidikan : SD Kelamin : Kawin
Alamat : Mojokerto Status perkawinan : BPJS
Penanggung biaya

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan jika pasien mengalami nyeri pada bagian leher dan terasa pusing
utama di kepala bagian belakang dan mata rabun
Riwayat Keluarga pasien mengatakan dirujuk ke rumah sakit dr ramelan setelah sebelumnya
penyakit dirawat di rumah sakit umum mojokerto dengan keluhan sakit kepala hingga
sekarang pingsan

Riwayat Keluarga pasien mengatakan sudah 7 tahun pasien menderita tumor otak tetapi tidak
penyakit pernah dilakukan oprasi dikarenakan terkendala masalah biaya
dahulu
Riwayat Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak memiiki riwayat penyakit yang sama
penyakit
keluarga
Riwayat Keluarga pasien mengatakan jika pasien tidak memiliki riwayat alergi
Alergi

Keadaan umum : Tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :
TD: 130/80 N: 85x/mnt S: 36.5ᵒC RR: 19x/mnt

Nyeri: P: Nyeri terasa ketika pasien bangun tidur

Q: Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat

R: Nyeri dibagian leher dan menjelar ke kepala bagian belakang

S: Nyeri dirasakan dengan skala 10 (0-10)

T: Nyeri terasa hilang timbul

Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : Pasien mengatakan tidak merasakan sesak

Inspeksi : Tidak ada otot bantu nafas, tulang dada simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus sama antara kanan dan kiri, susunan ruang tulang belakang normal

Perkusi : Bunyi thorax sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Pasien tidak ada sianosis, clabing vinger tidak ada
Palpasi : Tidak teraba pembesaran jantung, tidak terdapat nyeri dada, crt <2detik
Auskultasi : Bunyi irama reguler S1 terdapat di ICS V garis mid clavicula terdengar lub dan S2 terdapat di ICS
2 garis sternalisis terdengar dub

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : kesadaran klien baik. pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala. terkadang mengalami kejang. pasien dapat
mengorientasikan waktu dan tempat secara tepat

Reflek fisiologi: Reflek patela +/+, bisep +/+, trisep +/+

Reflek patologi:
Nervus I olfaktori : dapat menerima rangsangan bau
Nervus II optikus : lapang pandang terbatas, penglihatan buram
Nervus III okulomotorius : pergerakan mata normal
Nervus IV troklearis : pergerakan kelopak mata normal
Nervus V trigeminus : pergerakan rahang normal
Nervus VI abdusen : pergerakan bola mata normal
Nervus VII fasial : pergerakan otot wajah normal
Nervus VIII auditori : pendengaran normal
Nervus IX glasofaringeal : gerakanan menelan
Nervus X vagus : menerima dan mengendalikan rangsangan pada organ dalam
Nervus XI aksesorius : mengendalikan gerakan kepala
Nervus XII hipoglossus : mengendalikan pergerakan idah
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : pasien mengatakan BAK lancar

Inspeksi : keberhsihan alat kelamin bersih, urin bau khas, warna kuning, tidak menggunakan kateter

Palpasi :

Perkusi :

intake output/ Balance cairan: intake :500cc/hari, otput : 300cc/hari

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : pasien mengatakan sudah 2 minggu tidak BAB

Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen

Palpasi & perkusi : tidak ada pembesaran hepar dan bunyi suara timpani

Auskultasi : bising usus 30x/menit

BB saat sakit: 56kg IMT:
BB sebelum sakit: 56kg

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Pasien tampak lemah dan terbatas dalam pergerakan atau melakukan aktivitas, tidak ada edema pada tungkai

Palpasi : kelembaban kulit lembab, akral teraba hangat, turgor kulit kembali <2detik

Sistem Integumen

keadaan kulit baik, warna kulit kuning

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pasien hanya tidur 3-4 jam setiap malam

Gangguan tidur : Pasien mengeluh kepaanya sakit

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Pasien mengatakan penglihatannya rabun

Sistem pendengaran : Pasien tidak ada keluhan pada pendengaran

Sistem penciuman : Pasien tidak ada keluhan pada penciuman

Endokrin
Keadaan tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : pasien tidak memiliki riwayat diabetes militus

Terkait pertumbuhan : pasien tumbuh dengan baik tidak ada anggota tubuh yang kurang

Terkait hormon reproduksi : pasien masih mengalami menstrusi secara rutin setiap bulan

Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : pasien mengatakan selalu membersihkan area genetalianya

Payudara : tidak ada benjolan dibagian payudara

Inspeksi : bentuk payudara simestris

Personal Hygiene
Mandi: selama di rumah sakit pasien hanya diseka oleh suaminya
Keramas: selama di rumah sakit pasien tidak keramas
Ganti pakaian: pasien selalu berganti pakaian
Sikat gigi: pasien selalu menyikat giginya 2x sehari
Memotong kuku: pasien tidak memotong kuku saat di rumah sakit

Psikososiocultural
Ideal diri : pasien tidak merasa ada bagain dalam dirinya yang kurang

Gambaran diri: pasien mengatakan cemas karena penyakitnya

Peran diri : pasien mengatakan berkurangnya peran pasien sebagai istri maupun ibu selama sakit

Harga diri: pasien mampu menerima kondisi tubuhnya karena adanya dukungan dari suaminya

Identitas diri: pasien seorang ibu rumah tangga

Citra tubuh : pasien tidak merasa malu dengan kondisinya

Orang paling dekat : suami dan anak

Hubungan dgn lingkungan sekitar : pasien jarang berkomunikasi dengan orang disekitarnya
Keyakinan dan nilai : pasien mengatakan bahwa sakitnya ini merupakan cobaan dari Allah untuk menguji dirinya

Koping dan toleransi stres : pasien mengatasi stres dengan berdoa dan selalu diberikan dukungan oleh suaminya
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 25 November 2020
Analisa Data Hasil Nilai Pengertian
Normal
PDW 16,4 15,0-17,0 indikasi variasi ukuran trombosit
yang dapat menjadi tanda pelepasan
platelet aktif.
RBC 196 150-450 red blood cell count (RBC) adalah
jumlah eritrosit per milimeterkubik
atau mikroliter dalah.
WBC 14,76 4,0-10,0 white blood cell count (WBC) adalah
jumlah lekosit per milimeterkubik
atau mikroliter darah.

BUN 7 10-24 menunjukkan adanya penurunan atau

peningkatan fungsi ginjal.
KREATIN 0,8 0,6-1,5 Tes ini untuk mengukur jumlah
kreatinin dalam darah. Kreatinin
diekskresi oleh ginjal dan
konsentrasinya dalam darah sebagai
indikator fungsi ginjal.

CHLORIDA 108.8 95-105 Klorida berperan penting dalam

memelihara keseimbangan asam basa
tubuh dan cairan melalui pengaturan
tekanan osmotis.

GDA 130 <120 Korelasi antara urin glukosa dengan

glukosa serum berguna dalam
memonitor
dan penyesuaian terapi antidiabetik

KALIUM 4,19 3-5 Konsentrasi kalium dalam serum

berkolerasi langsung dengan kondisi
fisiologi pada konduksi saraf, fungsi
otot, keseimbangan asam-basa dan
kontraksi otot jantung.

NATRIUM 138,1 135-147 berperan dalam memelihara tekanan

osmotik, keseimbangan asam-basa
dan membantu rangkaian transmisi
impuls saraf. Konsentrasi serum
natrium diatur oleh ginjal, sistem
saraf pusat (SSP) dan sistem
endokrin.

MRI Masa solid-klasik dengan klasifikasi intra-axial Pemeriksaan MRI (Magnetic

extra-ventrikel di lobus parientalis yg Resonance Imaging) adalah
menyebabkan deviasi midline kekiri sejaug +/- pemeriksaan dengan teknik
2,1 cm (pilocystilc astrocytoma) pengambilan gambar detail organ dari
berbagai sudut yang menggunakan
medan magnet dan gelombang
radioMetode ini dapat menghasilkan
gambar organ yang lebih jelas,
termasuk untuk pemeriksaan tumor.
Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

25-11-2020 Antrain 3x1 IV
Ranitidin 2x1 IV
Ondansentron 2x8 IV
Mecobaamin 3x1 IV
Dexametason 3x1 IV
Cairan NS 1kolf 14tpm IV

Surabaya, 25 November 2020

Mahasiswa

Ailya Putri R
NIM. 2030008

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.............................................. ..........................................................
.... NIP ...... NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
S : Pasien mengatakan leher terasa nyeri dan
menjalar ke kepala sampai terasa pusing Nyeri kronis
seperti ditimpa benda berat. Pasien Penekanan Saraf (SDKI. D.0078. Hal
mengatakan nyeri dengan skala 10 175)
(0 = tidak nyeri, 10 = nyeri hebat)

O : pasien tampak memegang bagian

kepalanya dan ekspresi meringis menahan
sakit
P: Nyeri terasa ketika pasien bangun
tidur
Q: Nyeri terasa seperti ditimpa beban
berat
R: Nyeri dibagian leher dan menjelar ke
kepala bagian belakang
S: Nyeri dirasakan dengan skala 10 (0-
10)
T: Nyeri terasa hilang timbul

S : Pasien mengatakan kepalanya sakit saat

tidur, duduk maupun berdiri

O : Pasien tampak lemas dan lemah, muntah

ketika berjalan dibantu keluarga atau
berpegangan pada dinding

TD : 130/80 mmHg Resiko Jatuh

N : 85 x/menit (SDKI. D.0143.Hal
S : 36,5 ˚C 306)
RR : 19 x/menit
SPO² : 98%
GCS : 456

S : Pasien mengatakan sulit tidur dimalam

hari karena kepala terasa sakit dan hanya
dapat tidur 3-4jam dalam satu malam

O : Pasien tampak lemah dan susah Kurang kontrol tidur

berkonsentrasi

Gangguan pola tidur

(SDKI. D.0055. Hal
126)
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri kronis b/d penekanan saraf 25-11-2020
R
2. Resiko Jatuh 25-11-2020
R

3. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol

tidur
25-11-2020 R
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri kronis b/d Setelah dilakukan  keluhan nyeri  jelaskan tujuan, manfaat,  untuk mengalihkan rasa nyeri
penekanan saraf tindakan keperawatan menurun batasan, dan jenis relaksasi yang dialami pasien
diharapkan tingkat  meringis yang tersedia (mis. musik,  dapat memberikan rasa
nyeri berkurang menurun neditasi, nafas dalam, nyaman bgi pasien dengan
 pola tidur relaksasi otot progresif) lingkungan yang mendukung
membaik  jelaskan secara rinci pasien untuk istirahat
 nafsu makan intervensi relaksasi yang  untuk membantu pasien
membaik dipilih mengurangi rasa nyeri dengan
(SLKI. L.08066. Hal  anjurkan mengambil posisi pengalihan tidur
145) nyaman  untuk menentukan tindakan
 gunakan relaksasi seagai apa yang dapat dilakukan
stategi penunjang dengan sebagai stategi lain
analgetik atau tindakan
medis yang lain

(SIKI. 1.09326. Hal 201

jatuh saat berdiri

menurun  Identifikasi faktor resiko
 jatuh saat jatuh  mengetahui penyebab jatuh
Resiko jatuh Setelah dilakukan berjalan menurun  gunakan alat bantu jalan  mengurangi resiko pasien jatuh
tindakan keperawatan
 jatuh saat  anjurkan memanggil perawat  untuk membantu pasien
selama 1 jam
dikamar mandi jika membutuhkan bantuan memenuhi kebutuhannya
diharapkan tingkat
menurun untuk berpindah
jatuh menurun
(SLKI. L.14138. Hal (SIKI. 1.14540. Hal 279)
140)

 keluhan sulit
tidur menurun  Modifikasi lingkungan  memberikan rasa nyaman
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan  keluhan sering  lakukan prosedur untuk kepada pasien saat tidur
b/d kurang kontrol tindakan keperawatan terjaga menurun meningkatkan kenyamanan  pasien dapat tidur dengan
tidur diharapkan pola tidur  keluhan istiraht  sesuaikan jadwal pemberian nyenyak
membaik tidak cukup obat dan/atau tindakan untuk  dapat mengurangi intensitas
menurun menunjang siklus tidur- terbangun pada malam hari
(SLKI. L.05045. Hal terjaga karena merasa kesakitan
96) (SIKI. 1.05174. Hal 48)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/T Implement Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAP Paraf
Dx gl asi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
1. Rabu/25-11-  Rabu/25- 1. S: pasien mengatakan leher terasa nyeri hingga
2020 R
menjelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. 11-2020 ke kepala bagian belakang hingga tidak bisa R
melakukan aktivitas
(12.30) musik, neditasi, nafas dalam, relaksasi
otot progresif) O: pasien tampak meringis menahan sakit saat
 menjelaskan secara rinci intervensi bangun dari tidur
relaksasi yang dipilih
 menganjurkan mengambil posisi nyaman P: Nyeri terasa ketika pasien bangun tidur
 menggunakan relaksasi seagai stategi Q: Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat
penunjang dengan analgetik atau R: Nyeri dibagian leher dan menjelar ke
tindakan medis yang lain kepala bagian belakang
S: Nyeri dirasakan dengan skala 10 (0-10)
T: Nyeri terasa hilang timbul

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 No Hari/T Implement Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx gl asi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
2. Rabu/25-11-  Rabu/25- 2. S: pasien mengatakan kepalanya terasa pusing
2020 
mengidentifikasi faktor resiko jatuh
menggunakan alat bantu jalan
R 11-2020 serta pandangannya memburam R
(12.30)  menganjurkan memanggil perawat jika O: pasien tampak lemah, ketika berjalan
membutuhkan bantuan untuk berpindah berpegangan pada dindidng, pasien harus
dibantu saat berjalan ke kamar mandi

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

3. Rabu/25-11-  memodifikasi lingkungan Rabu/25- S: pasien mengatakan pada malam hari tidak
2020 11-2020 daoat tidur dengan nyenyak karena sakit
 melakukan prosedur untuk meningkatkan
(12.30) kenyamanan R kepaanya
R
 menyesesuaikan jadwal pemberian obat O: pasien tampak lemah, ada lingkaran hitam di
dan/atau tindakan untuk menunjang sekitar mata, pagi hari semakin sakit kepala
siklus tidur-terjaga
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 No Hari/T Implement Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx gl asi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
1. Jumat /27-  Jumat /27- 1. S: pasien mengatakan dapat meredakan nyerinya
11-2020
menjelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. R 11-2020 setelah diajarkan teknik relasi nafas dalam dan
terasa lebih baik
R
(12.00) musik, neditasi, nafas dalam, relaksasi (12.00)
otot progresif) O: pasien mampu menirukan dan
 menjelaskan secara rinci intervensi memperatikkan latihan relaksasi nafas dalam
relaksasi yang dipilih
 menganjurkan mengambil posisi nyaman P: Nyeri terasa ketika pasien bangun tidur
 menggunakan relaksasi seagai stategi kemudian duduk
penunjang dengan analgetik atau Q: Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat
tindakan medis yang lain R: Nyeri dibagian leher dan menjelar ke
kepala bagian belakang
S: Nyeri dirasakan dengan skala 8 (0-10)
T: Nyeri terasa hilang timbul

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 No Hari/T Implement Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx gl asi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
2. Jumat /27-  Jumat /27- 2. S: pasien mengatakan pandangannya
11-2020 
mengidentifikasi faktor resiko jatuh
menggunakan alat bantu jalan
R 11-2020 memburam, pasien mengatakan mengetahui
penyebab terjadinya jatuh
R
 menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah O: pasien tampak lemah, ketika berjalan
berpegangan pada dindidng, pasien harus
dibantu saat berjalan ke kamar mandi, pasien
sudah mampu untuk meminta bantuan kepada
perawat jika tidak ada keuaarga yang
menunggunya

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

3. Jumat /27-  memodifikasi lingkungan Jumat /27-

11-2020
 melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
 menyesesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
11-2020 S: pasien mengatakan pada malam hari tidak
R dapat tidur dengan nyenyak karena keplanya
masih sakit meskipun sudah memposisikan R
kasur agar terasa nyaman
O: pasien tampak lemah, ada lingkaran hitam di
sekitar mata, pagi hari semakin sakit kepala,
pasien mampu memodifikasi lingkungan saat
tidur

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 No Hari/T Implement Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx gl asi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam Jam
1. Jumat /27-  Jumat /27- 1. S: pasien mengatakan perasaannya lebih nyaman
11-2020
menjelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. R 11-2020 dan mengurangi rasa nyeri ketika didengarkan
musik yang lembut
R
(16.00) musik, neditasi, nafas dalam, relaksasi (16.00)
otot progresif) O: pasien mampu mengatasi nyeri dan
 menjelaskan secara rinci intervensi merelaksasikan dirinya dengan mendengarkan
relaksasi yang dipilih lagu
 menganjurkan mengambil posisi nyaman
 menggunakan relaksasi seagai stategi P: Nyeri terasa ketika pasien bangun tidur
penunjang dengan analgetik atau kemudian duduk
tindakan medis yang lain Q: Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat
R: Nyeri dibagian leher dan menjelar ke
kepala bagian belakang
S: Nyeri dirasakan dengan skala 7 (0-10)
T: Nyeri terasa hilang timbul

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan pada malam hari tidak

dapat tidur dengan nyenyak karena keplanya
masih sakit meskipun sudah memposisikan
 memodifikasi lingkungan Jumat /27- kasur agar terasa nyaman
2. Jumat /27-  melakukan prosedur untuk meningkatkan 11-2020
11-2020 kenyamanan (16.00) O: pasien tampak lemah, ada lingkaran hitam di
(16.00) sekitar mata, pagi hari semakin sakit kepala,
 menyesesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang pasien mampu memodifikasi lingkungan saat
siklus tidur-terjaga tidur

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

27/11/2020 Nyeri kronis b/d penekanan saraf Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh
mahasiswa dan masalah belum teratasi sampai tanggal 27-11-2020

Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh

27/11/2020 Resiko Jatuh
mahasiswa dan masalah teratasi sampai tanggal 27-11-2020

Evaluasi dari intervensi sampai pelaksaan intervensi sudah dilaksanakan oleh

27/11/2020 Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur mahasiswa dan masalah belum teratasi sampai tanggal 27-11-2020