IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :
NIS / NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Anak ke dari :
Alamat :
Telepon/HP :
Disabilitas* : Tidak/Ya : Netra/Rungu/Rungu Wicara/
Grahita/ Daksa / Autisme/Ganda/ADHD*
*coret yang tidak perlu
WAWANCARA

Alergi makanan : Tidak Ya, Sebutkan: Riwayat Penyakit Keluarga Perilaku Berisiko

Alergi obat : Tidak Ya, Sebutkan: Asma : Tidak Ya Tidak tahu Sarapan : Selalu Kadang Tidak pernah

Riwayat Penyakit :_________________________ DM : Tidak Ya Tidak tahu Merokok : Tidak Ya

Riwayat Imunisasi : HT : Tidak Ya Tidak tahu Alkohol NAPZA : Tidak Ya

Bayi : Tidak Ya Tidak tahu Hepatitis : Tidak Ya Tidak tahu

SD : Tidak Ya Tidak tahu TB : Tidak Ya Tidak tahu

Kesehatan Reproduksi

Masalah pubertas : Tidak Ya Pergaulan Bebas

Gangguan Menstruasi : Tidak Ya Risiko IMS : Tidak Ya

Usia menstruasi pertama : _________tahun Risiko Kekerasan Seksual: Tidak Ya

Kesehatan Mental Emosional Kesehatan Intelegensia

Gejala emosional (E) : Normal Borderline Abnormal Modalitas belajar

Masalah perilaku (C) : Normal Borderline Abnormal Visual : Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Hiperaktifitas (H) : Normal Borderline Abnormal Audio : Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Masalah teman sebaya (P) : Normal Borderline Abnormal Kinestetik : Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Perilaku Prososial (Pr) : Normal Borderline Abnormal Dominasi Otak : Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan
 Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan
Fisik

TD

N/RR
Bising
Jantung/Paru
BB(kg)

TB(cm)

LILA

LP

IMT (BB/TB2)
TB/U
(Stunting)
Status Gizi
Tanda Klinis
Anemia
Kebersihan
Diri
Kesehatan
Penglihatan
Kesehatan
Pendengaran
Kesehatan
Gigi & Mulut
Pemakaian
Alat Bantu
Pemeriksaan Lab
GDS
Hb

Tindakan
WAWANCARA

Alergi makanan : Tidak Ya, Sebutkan: Riwayat Penyakit Keluarga

Alergi obat : Tidak Ya, Sebutkan: Asma : Tidak Ya Tidak tahu

Riwayat Penyakit :_________________________ DM : Tidak Ya Tidak tahu

Riwayat Imunisasi : HT : Tidak Ya Tidak tahu

Bayi : Tidak Ya Tidak tahu Hepatitis : Tidak Ya Tidak tahu

SD : Tidak Ya Tidak tahu TB : Tidak Ya Tidak tahu

Perilaku Berisiko

Sarapan : Selalu Kadang Tidak pernah

Merokok : Tidak Ya

Alkohol NAPZA : Tidak Ya

Kesehatan Reproduksi

Masalah pubertas : Tidak Ya Pergaulan Bebas

Gangguan Menstruasi : Tidak Ya Risiko IMS : Tidak Ya

Usia menstruasi pertama : _____tahun Risiko Kekerasan Seksual: Tidak Ya

Kesehatan Mental Emosional Kesehatan Intelegensia

Gejala emosional (E) : Normal Borderline Abnormal Modalitas belajar

Masalah perilaku (C) : Normal Borderline Abnormal Visual : Optimal Cukup Op Belum Op

Hiperaktifitas (H) : Normal Borderline Abnormal Audio : Optimal Cukup Op Belum Op

Masalah sebaya (P) : Normal Borderline Abnormal Kinestetik: Optimal Cukup Op Belum Op

Perilaku Prososial (Pr): Normal Borderline Abnormal Dominasi Otak: Kiri Kanan Kiri Kanan
 Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan
Fisik

TD

N/RR
Bising
Jantung/Paru
BB(kg)

TB(cm)

LILA

LP

IMT (BB/TB2)

TB/U (Stunting)

Status Gizi

Tanda Anemia

Kebersihan Diri
Penglihatan
Pendengaran

Gigi & Mulut

Pemakaian Alat
Bantu
Pemeriksaan Lab
GDS
Hb

Tindakan