HOSPITAL CENTRAL YOGYAKARTA

Jalan. Ringroad Selatan, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta-55197

Telp. (0266) 219188 Email. hospitalcentral@gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….

Jenis kelamin : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… terhadap diri
saya/suami/istri/anak/hubungan lain *)
…………………………………………………………………………… Saya memahami
perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga kesehatan
Hospital Central Yogyakarta kepada saya, termasuk perihal akibat/risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat
saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ………………………………..2020; Pukul: …………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

(………………………………...) (………………………………….)

Saksi I Saksi II

(…………………………………) (………………………………….)

*) coret yang tidak perlu

 HOSPITAL CENTRAL YOGYAKARTA
Jalan. Ringroad Selatan, Potorono, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta-55197
Telp. (0266) 219188 Email. hospitalcentral@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak dari penderita yang bernama:

Nama : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….

Jenis kelamin : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dan tindakan khusus yang
di lakukan berupa: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut di atas, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.

Demikian persetujua ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Yogyakarta

Pelaksana tindakan medis Yang membuat pernyataan

( ) ( )

*) coret yang tidak perlu