Program Studi Ners – STIKes Kharisma Karawang

FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Persiapan alat :
 Status pasien/Registrasi Medik (b/p)
 Catatan dan alat tulis
PRAINTERAKSI
2. Mendapatkan informasi tentang klien (dari medical record atau sumber lainnya)
3. Mencari literature yang berkaitan dengan masalah yang dialami pasien
4. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
5. Menganalisa kekuatan dan kelemahan professional diri
6. Membuat rencana pertemuan dengan klien :
- Tipe spasiifik data yang akan dicari
- Metode yang tepat untuk wawancara
- Seting ruangan / waktu yang tepat
ORIENTASI
7. Memberikan salam dan tersenyum kepada klien
8. Melakukan validasi (Kognitif, psikomotor, afektif) biasanya pada pertemuan
lanjutan
9. Memperkenalkan nama perawat
10. Menanyakan nama panggilan kesukaan klien
11. Menjelaskan tanggung jawab perawat dank lien
12 Menjelaskan peran perawat dan k lien
13 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
14 Menjelaskan tujuan
15 Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
16 Menjelaskan kerahasiaan
KERJA
17 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
18 Menanyakan keluhan utama
19 Memulai kegiatan dengan cara yang baik
20 Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
TERMINASI
21 Menyimpulkan hasil kegiatan ; evaluasi, proses dan hasil
22 Memberikan reinforcement positif
23 Merencanakan tindak lanjut dengan klien
24 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
25 Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
SIKAP
26 Berhadapan
27 Mempertahankan kontak mata
28 Tersenyum pada saat yang tepat
29 Membungkuk ke arah klien
30 Mempertahankan sikap terbuka
31 Zona personal (0,5-1,5 meter)
32 Mendokumentasikan tindakan : waktu (hari, tanggal, jam), tindakan, hasil
tindakan, nama perawat, paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20.....
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGAMAT
2 : Dilakukan dengan sempurna

1
 Program Studi Ners – STIKes Kharisma Karawang

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
Jumlah aspek yg dinilai
Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna