KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGR

KESESEHATAN LINGKUNGAN
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
INSTRUMEN
Tgl. Mulai
Berlaku
PUSKESMAS
GUMUKMAS Halaman
HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM
HATAN LINGKUNGAN
:
:
:
:
:
:
 A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan
masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga
masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari
atau berbasis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah (
SPAL )
5. Pengawasan tempat – tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan industri
8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
NIP / Data lain
C. PENDAPAT RESPONDEN
Dari uraian singkat Program Gigi dan Mulut diatas mohon dijawab pertanyaan di bawah ini :
Saudara boleh menjawab lebih dari satu jawaban setiap pertanyaan
1. Menurut Saudara Apakah yg perlu diawasi kesehatan lingkungannya di lingkungan Rumah
a. Sarana Air Besih / Sumur
b. Sarana Pembuangan Air Limbah / Peceren
c. Jamban / WC
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

2. Menurut Saudara Tempat apa saja yg perlu diawasi Kesehatan Lingkungannya :

a. Tempat - Tempat Umum : Sekolah, Pasar, Masjid, Ponpes dll
b. Tempat Pengelolaan Makanan : Warung, Depot, home industri dll
c. jawaban a dan b benar
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

3. Menurut Saudara dimanakah masyarakat paling baik berkonsultasi tentang masalah Kesehatan
Lingkungannya :
a. Puseksmas : Klinik Sanitasi / Tenaga Kesehatan Lingkungan
b. Kecamatan
c. Kantor Desa
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

4. Menurut Saudara dimanakah tempat BAB paling baik :

a. Sungai
b. Pekarangan
c. Jamban
 d. Saran : ……………………………………………………………………………………

5. Menurut Saudara bagaimana agar semua masyarakat BAB di Jamban

a. Penyuluhan Kelompok / Pemicuan Jamban ttg
b. Dipaksa
c. Diadakan Arisan Jamban
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

6. Menurut Saudara bagaimanakah cara mencegah penyakit Demam Berdarah

a. Pemberantasan Sarang Nyamuk ( PSN ) : 3M plus
b. Memakai selambu ketika tidur
c. Memakai Autan
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

7. Menurut Saudara Jika terjadi kasus Demam Berdarah apa yg harus di lakukan oleh Tenaga Kesehatan :
a. Fogging
b. Penyuluhan
c. Pemeriksaan Epidemiologi / PE
d. Saran : ……………………………………………………………………………………
 KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN
PROGRAM PHN

:
Terbitan :
No. Revisi :
INSTRUMEN
Tgl. Mulai :
UPT PUSKESMAS Berlaku :
TANGGUL Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Perawatan Kesehatan Masyarakat ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian
dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat ( PHN ) antara lain :
1. Asuhan Keperawatan pada keluarga Rawan
2. Asuhan keperawatan pada Masyarakat ( Home Care )

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN
Dari uraian singkat PHN diatas mohon dijawab pertanyaan di bawah ini :
Saudara boleh menjawab lebih dari satu jawaban setiap pertanyaan
1. Menurut Saudara Apakah yg harus dilakukan Petugas Kesehatan terhadap keluarga Rawan ( Bumil
risti, Bayi Risti, balita Risti, Penyk Risti lainnya)
a. Dikunjungi setiap ada kasus
b. Dikunjungi jika apa permintaan masyarakat
c. Dibiarkan
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

2. Menurut Saudara Apakah yg harus dilakukan Petugas Kesehatan terhadap Kelompok Masyakat
(Lansia, Pengajian dll)
a. Dikunjungi setiap ada kasus
b. Dikunjungi jika apa permintaan masyarakat
c. Dibiarkan
d. Saran : ……………………………………………………………………………………

3. Menurut Saudara Kegiatan apa yg dibutuhkan masyarakat dalam Perawatan Kesehatan Masyarakat :
a. Penyuluhan tentang Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Pembinaan tentang Perawatan Kesehatan Masyarakat
c. Dilakukan Penyuluhan dan pembinaan jika ada permintaan masyarakat
d. Saran : ……………………………………………………………………………………