FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

Pembimbing :

Rumah Sakit :

Askep :

No Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Perseptor Nilai Perseptor

Klinik Akademik
1 Pengkajian : 20
1. Mengumpulkan data subjektif
dan objektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
2. Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
3. Merumuskan diagnosa
keperawatan dengan benar
4. Menetapkan prioritas
2 Perencanaan 30
1. Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas, dapat
diukur
2. Menetapkan kriteria evaluasi
3. Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
4. Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnosa
3 Implementasi 25
1. Menggunakan instrument yang
tepat
2. Memberikan pendidikan
kesehatan
3. Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
4. Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
5. Menuliskan catatan keperawatan
dan pelaporan secara sistematis

4 Implementasi 25
1. Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 2. Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
3. Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara subjektif
dan objektif
4. Menganalisa hasil evaluasi
5. Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
Total Nilai 100

Ket : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 – 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(Ns. Gusti Pandi Liputo, M.Kep) (Ns. Shanty Mohamad, S.Kep)