CONTOH LAMARAN DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM

Dompu, Januari 2019

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Usul Pengangkatan sebagai Kepada
Calon Pegawai Negeri Sipil. Yth. Bapak Bupati Dompu
di –
Dompu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Lalu Abdullah, SH
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 23 April 1989
c. Jenis Kelamin : Laki-lai
d. A g a m a : Islam
e. Jurusan : S.1 Ilmu Hukum
f. Pekerjaan : -
g. Unit Kerja : -
h. A l a m a t : Jl. Udang No. 42 RT 03 RW 07 Kel. Bali I
Kec. Woja Kab. Dompu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Dompu.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah/STTB terakhir dan Transkrip Nilai telah dilegalisir
rangkap 1 (satu);
2. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan
oleh Kepolisian Negara RepubliK Indonesia, dilegalisir rangkap 2 (dua) ;
3. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang
dikeluarkan oleh Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah sesuai tempat Domisili,
dilegalisir rangkap 2 (dua);
4. Daftar Riwayat Hidup (Anak Lampiran 3) yang ditulis tangan rangkap 2
(dua);
5. Surat Pernyataan (Anak Lampiran 4) rangkap 2 (dua) ;
6. Foto Copy SK Pengangkatan Pertama s/d sekarang Sebagai Honorer yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang rangkap 2 (dua);
7. Asli dan Fotoopy Surat Pernyataan Rencana Penempatan (Anak Lampiran
8) rangkap 2 (dua);
8. Asli Bukti Pendaftaran Online dan Kartu Tanda Peserta Ujian;
9. Fotocopy Sertfikat Pendidik rangkap 2 (dua);
10. Pas Photo Warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4
cm sebanyak 4 (empat) lembar;
11. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan
Narkotika, Psikotropika, Precursor dan Zat Adiktif lainnya dari RSUD tempat
Domisili rangkap rangkap 2 (dua);
12. Surat Pernyataan bersedia melaksanakan tugas pada Pemerintah
Kabupaten Dompu sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun, apabila diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sebanyak 2 (dua) lembar bermaterai
6.000;
13. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri apabila data tidak
Valid/Tidak Lengkap rangkap 2 (dua).

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bapak dapat
mengabulkannya.

Hormat Saya
P e m o h o n,

Lalu Abdullah, SH

Catatan :
Redaksi untuk pengisian Formulir SKCK dan Surat Keterangan Sehat :

USUL PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

Untuk : “
”
 Nomor 6 diperuntukan bagi pelamar CPNS yg memiliki masa kerja
 Ditulis tangan pada isian data pelamar
ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Huruf Kapital (Besar)

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 23 April 1989

Agama : Islam

Alamat : Jl. Udang No. 42 RT 03 RW 07 Kel. Bali I Kec. Woja Kab. Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatua Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dompu, Nopember 2020

Yang membuat pernyataan,

Lalu Abdullah, SH
 ANAK LAMPIRAN 8
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Iris Juita Kastianti, SKM

NIP : 19640212 198511 2 001
Jabatan 1)
: Kepala Dinas
Unit Kerja 2)
: Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu
Instansi 3)
: Pemerintah Kabupaten Dompu

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Lalu Abdullah, SKM
Tempat / Tanggal Lahir : Jombang, 17 Mei 1994
Pendidikan / Jurusan : S.1 Kesehatan Masyarakat/Epidemiologi
Kebutuhan Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
Alamat : Jl. Nusantara No. 7 RT/RW 02/06 Kel. Bada Kec. Dompu
Kabupaten Dompu

Akan kami tempatkan pada unit kerja UPTD Puskesmas Kilo sebagai Penyuluh Kesehatan
Masyarakatt Ahli Pertama) di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Nopember 2020

Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu 1)

Hj. Iris Juita Kastianti, SKM

NIP. 19640212 198511 2 001
Catatan :
1. Tuliskan nama dan jabatan pimpinan unit kerja dimaksud sekurang–kurangnya pejabat pimpinan
tinggi pratama
2. Tuliskan nama unit kerja setingkat jabatan tinggi pratama pada Kementrian/Lembaga/Propinsi/
Kabupaten/Kota
3. Tuliskan nama Kementrian/Lembaga/Propinsi/Kabupaten/Kota
4. Tuliskan unit kerja teknis yang akan ditempati atau kosongkan jika tidak ada, dan
5. Tuliskan nama kebutuhan jabatan Calon PNS.
DIKETIK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HURUF KAPITAL (DI CETAK)

Tempat dan Tanggal Lahir : Mataram, 1 Oktober 1991

Agama : Islam

Pendidikan : S.1 Keperawatan Ners

Alamat : Jl. Damai Indah RT/RW 012/006 Kel. Rasanae Barat Kota Bima

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

1. Bahwa saya apabila diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Kabupaten Dompu tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke
Kabupaten/Provinsi lain, sebelum saya mengabdi sekurang – kurangnya 10 (Sepuluh) tahun pada
Pemerintah Kabupaten Dompu terhitung sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
2. Bahwa dalam melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil
pada Pemerintah Kabupaten Dompu akan menunjukkan disiplin serta integritas yang tinggi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terbukti mengingkari pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Dompu.

Dompu, Nopember 2020

Yang membuat pernyataan,

Lalu Abdullah, S. Kep Ns

(DI KETIK) Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HURUF KAPITAL (DI CETAK)

Tempat / Tgl.Lahir : Dompu, 17 Agustus 1998

Pendidikan Terakhir : D.III Perpajakan

Alamat : Lingkungan Salama RT/RW 01/03 Kel. Bada Kec. Dompu Kab Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan

apabila jabatan yang saya lamar tidak sesuai dengan formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan

lain-lain yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri

Sipil pada Instansi Pemerintah Kabupaten Dompu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya
Pemohon,

Ary Mechi Mantika, A.Md

(DI KETIK) Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adib Manggini, ST

Tempat / Tgl.Lahir : Dompu, 10 November 1988

Pendidikan Terakhir : S.1 Teknik Elektro

Alamat : Dusun Permata RT/RW 03/08 Desa Kempo Kec Kempo Kab Dompu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila saya
memberikan data yang tidak benar/ lengkap dan tidak memenuhi salah satu persyaratan Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sesuai ketentuan yang berlaku dan menyatakan
GUGUR dengan sendirinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya
Pemohon,

Adib, Manggini, ST
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) -

2. Nama ADIL SATRIA PUTRA, S.PD

3. Pangkat dan golongan ruang -

4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir DOMPU, 11 SEPTEMBER 1988

5. Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan*)

6. A g am a ISLAM

7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*).

a. Jalan -

b. Kel. / Desa POTU

8. Alamat
c. Kecamatan DOMPU

d. Kabupaten DOMPU

e. Propinsi NUSA TENGGARA BARAT

a. Tinggi (cm) 165

b. Berat badan(kg) 59

c. Rambut KERITING
9. Keterangan Badan
d. Bentuk Muka OVAL

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas TAI LALAT DI KENING

g. Cacat tubuh -

10. Kegemaran (Hobby) SEPAKBOLA

*). Coret Yang Tidak Perlu.

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama STTB/IJAZAH Gelar

No. Tingkat Akreditasi Tempat
Sekolah/Perguruan Tinggi Pejabat Depan Belakang
Nomor Tanggal
Penandatangan
1. SD SDN 02 DOMPU - DOMPU OA aa 32435 07 JUNI 1990 H. DIRMANSYAH

2 SMP SMPN 3 DOMPU - BANDUNG OB bb 748523 14 JUNI 1993 ABDURAHMAN

3 SMA SMAN 1 DOMPU - PRAYA OC cc 79879 08 JUNI 1996 YUSUF

4 S.1 UNIVERSITAS MATARAM A MATARAM 17809.PX/2001 17 JULI 2001 NATSIR S.Pd

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Lamanya
No. Nama/Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- - - - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan golongan ruang Penggajian
DISI KHUSUS bagi YANG MEMILIKI MASA KERJA

Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1. SDN 12 DOMPU GURU 01 JANUARI 31 DESEMBER Rp. 700.000 800/12/Kepeg 1 MARET 2005 BUPATI
KONTRAK 2005 2005 DOMPU
DAERAH
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No. Nama Bintang/Satya Lencana/ Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi Yang Memberikan
Nomor Tanggal
- - - - - -

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami
Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No. NIK NIP** Nama Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1 520505011074000 - AURA KASIH DOMPU, IBU RUMAH -- KAWIN 034/XI/2015 17 PEBRUARI HIDUP
1MEI 1996 TANGGA 2015
2 520505011074000 1978023200

2. Anak
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/
No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 520505011018000 - JONI ISKANDAR DOMPU, 1 MARET 2018 - - HIDUP
3. Orang tua Kandung
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/
No. NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 520519374143131 - HAMZAH DOMPU, 3 JULI 1960 PETANI - HIDUP
2 520616413819463 196402141980032001 MARIATUN BOGOR, 14 PEBERUARI PNS/DOKTER PUSKESMAS HIDUP
1964 DOMPU

4. Saudara Kandung KOLOM SILAKAN DITAMBAH/DISESUAIKAN JIKA SAUDARA KANDUNG MELEBIHI 6 ORANG
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/
No. NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1 52111234567 197704012017081001 IRWAN DOMPU, 1 APRIL PNS/KASUBID BKD DAN PSDM HIDUP
1977 PENINDASAN
2 423003445666 - ISWADI DOMPU, 28 PETANI - HIDUP
NOVEMBER 1979
3 1101648734236 - FATIMAH DOMPU, 13 JULI MAHASISWA UNIVERSITAS HIDUP
1981 DIPONEGORO

4. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/
No. NIK NIP** Nama Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

1 123454567 196012121999081001 FAUZUL HAKIM DOMPU, 12 PNS/KABID BKD DAN PSDM HIDUP
DESEMBER 1960 PENGHAPUSAN
2 1234556 1963121220003081001 SITI MAEMUNAH BIMA, 1 JUNI 1962 IBU RUMAH TANGGA - HIDUP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/206/3102/I/SATINTELKAM 7 JANUARI 2019 KASAT ILNTELKAM POLRES DOMPU
2 SURAT KETERANGAN SEHAT 098/01/2019 6 JANUARI 2019 DR. DIAS INDARKO, MPPM
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 2200/I/2019 6 JANUARI 2019 DIREKTUR RSUD DOMPU
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala yang diambil oleh pemerintah.

Dompu, Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000,-

(……………………………………………)

PERHATIAN :

1. Pada bagian*) Harus di tulis dengan tangan Sendiri, menggunakan huruf kapil/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) di isi hanya jika CPNS/PNS/Pensiun PNS
 ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
MENGELUARKAN YANG MENGESAHKAN
JENJANG
NO DAN MELEGALISIR FOTO
PENDIDIKAN
MENANDATANGANI COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4

SD KEPALA SEKOLAH KEPALA SEKOLAH YANG

SLTP YANG BERSANGKUTAN
1 SMU BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN
SMK ATAU YANG SETINGKAT DAN
DAN YANG BERKOMPETEN PADA DINAS
SETINGKAT PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS / REKTOR DAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
INSTITUT DEKAN DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN KETUA / PEMBANTU KETUA
PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR DAN DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR
4 AKADEMI POLITEKNIK PEMBANTU BIDANG
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN PEJABAT YANG BERWENANG DAN

KOPERTIS BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

KABID BIMAS AGAMA YANG

KETUA/DIREKTUR BERSANGKUTAN PADA KANWIL
6 PTS AGAMA URUSAN DAN AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
HINDU/BUDHA/ DIREKTUR BIMAS KOTA DAN DIREKTUR.
KRISTEN/KATHOLIK URUSAN AGAMA SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
YANG BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/
7 SEKOLAH PIMPINAN DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
/AKADEMI/PT. SEKOLAH / YANG BERSANGKUTAN.
KEDINASAN AKADEMIK PT. KAPUSDIKLAT/KABID YANG
KEDINASAN YANG BERKOMPETEN
BERSANGKUTAN

KELENGKAPAN BAHAN USUL PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS