Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang TIGARAKSA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0221B1281120P001244

0221B1281120P001244
FKTP : KLINIK SUMA MEDIKA(0221B128)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGERANG(0221)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSIA BUNDA SEJATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : Widayati Umur : 32 Tahun : 17-Aug-1988

No. Kartu BPJS : 0001654239813 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Gestational [pregnancy-induced]
hypertension without significant
Catatan :
proteinuria (O13)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 November 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Nov-2020

Jadwal Praktek : Sabtu : 10:00 - 13:00, 20:00 - 22:00

dr. Zulfikar
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Feb-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : Widayati

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)