PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 CIAMBAR
KECAMATAN CIAMBAR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 421.2/……/SD-02/07/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 2 Ciambar Kecamatan Ciambar
Kabupaten Sukabumi dengan menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : AZIZAH
Jenis Kelamin : Wanita
NIK : 3202124534534
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 12 Juni 1996
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar Kelas 4
Agama                         : Islam
Kewarganegaraan      : WNI
KETERANGAN          : Nama tersebut di atas di dalam Rapor tertulis AZIZAH
dan di Akta Kelahiran, Kartu Keluarga tertulis AZIZIAH
sesungguhnya kedua nama tersebut di atas adalah (1)
satu orang dan yang dipergunakan untuk persyaratan
pencairan BSM ialah yang sesuai dengan Akta
Kelahiran yaitu “AZIZIAH”.

            Demikian surat keterangan beda nama ini buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciambar, 28 Juli 2018

Kepala Sekolah

EDI KUSNADI, S.Pd

NIP. 19680220 199103 1 004