0- Introdução

Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das

Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa
Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em
Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa.

Este trabalho tem como por objectivo dar a conhecer os tipos de feridas
existentes, bem como o seu processo de cicatrização, os instrumentos e a sua
avaliação, o tipo de tratamento existente para cada tipo de feridas e como se
regista o tratamento efectuado às feridas.

Para se avaliar uma ferida é preciso saber quais as funções da pele, como se
processa a fisiologia de cicatrização e quais os tipos de feridas que existem, o
qual vamos abordar numa primeira arte do trabalho.

Numa segunda parte vamos abordar como se avalia uma ferida e quais os
instrumentos usados nessa mesma avaliação e como se processa o tratamento
de feridas abordando também o desbridamento de feridas e os solutos usados
para o respectivo tratamento.

Numa terceira e última parte abordar-se-á os diferentes tipos de registos

relativos ao tratamento de feridas.

É imprescindível a um enfermeiro saber como avaliar, tratar e registar cada tipo

de feridas. Com este trabalho espero que possa ajudar a diferenciar cada tipo
de ferida para saber qual o tratamento a ser feito no sentido de cura dessa
mesma ferida e o seu respectivo registo.

1
2
1- Fisiologia da Pele
A pele humana é o maior órgão do corpo humano. É composta por duas
camadas distintas: a derme e a epiderme (Seeley, Stephens, & Tate, 2003).

A epiderme consiste em cinco camadas. A camada córnea é a mais superficial

e é uma camada fina de células escamosas mortas, comprimidas, que contêm
queratina, uma proteína fibrosa que dá a cor à pele e são facilmente removidas
durante o banho. A camada lúcida é uma linha agrupada de células
translúcidas, que não são observáveis em pele fina, mas encontram-se apenas
na planta das mãos e dos pés. A camada granulosa contém duas a cinco
camadas de células de Langerhans. A camada espinhosa contém oito a dez
camadas de células de Langerhans. A camada mais interna é camada basal.
Esta dá oportunidade às novas células de renovarem a célula mais externa, a
qual tem falta de vasos sanguíneos e está constantemente a ser substituída
(Phipps, Sands, & Marek, 2003).

A derme ou cório está ligada à epiderme pela camada basal. É composta por
grupos de fibras de colagénio que apoiam a epiderme. A derme divide-se em
duas camadas. A camada papilar é composta por colagénio e fibras reticulares.
O seu padrão distinto e único permite a impressão digital de cada indivíduo.
Contém capilares para receptores de manutenção cutânea e sinais de dor. A
camada reticular é composta por feixes de colagénio que unem a pele ao
tecido subcutâneo. Podem encontrar-se nesta camada glândulas sebáceas
(que segregam o sebo, uma substância rica em óleo que lubrifica a pele),
folículos pilosos, nervos e vasos sanguíneos (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

A pele tem várias funções: a e protecção, a de regulação de calor, a de

percepção sensorial, a de excreção, a de produção de vitamina D e a de
expressão (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Na função de protecção, uma pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a

invasão de bactérias e de substâncias estranhas, traumatismos físicos ligeiros,
calor ou raios ultravioletas. Na função de regulação de calor, a temperatura é
controlada por radiação de calor da superfície da pele, condução de calor da
pele para outros objectos ou ar, remoção de calor por correntes de ar na pele

3
ou evaporação de água a partir da superfície da pele. Na função de percepção
sensorial, a pele contém terminações receptoras de nervos responsáveis pela
sensação de dor, frio ou calor. A distribuição das terminações nervosas é
generalizada. Na função de excreção, a apele liberta água para manter o
equilíbrio hidro-electrolítico do organismo. O sal é perdido através do suor
excessivo para além da perda de água. Na função de produção de vitamina D,
a síntese de vitamina D ocorre na pele pelo efeito da luz do sol, sendo esta
necessária para o metabolismo do cálcio e fósforo. Na função de expressão, a
pele é importante pois ela está implicada na imagem corporal de cada
indivíduo. Quando há receio ou presença de alterações na imagem corporal os
indivíduos ficam com preocupados (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

O pH da pele varia entre 4,2 e 5,6, sendo por isso necessário manter a pele
entre estes valores óptimos de pH, para não haver risco de problemas (Seeley,
Stephens, & Tate, 2003).

Para se fazer uma avaliação básica da pele, deve-se avaliar a temperatura, a

cor, a humidade, a turgidez e a integridade. Na avaliação da temperatura, a
pele deve estar quente ao toque, pois se estiver mais quente que o normal
pode ser sinal de inflamação, ou se estiver mais fresco que o normal pode ser
sinal de má vascularização. Na avaliação da cor, a palidez pode ser um
indicador de circulação pobre. A hiperpigmentação ou hipopigmentação
reflectem variações nos depósitos de melanina ou fluxo sanguíneo. Na
avaliação da humidade, a pele pode ser seca ou húmida ao toque. Temos que
ter em atenção se a pele apresenta hiperqueratose (descamação ou crostas),
eczema, dermatite, psoríase, erupção cutânea ou edema. Na avaliação da
turgidez a pele normalmente volta rapidamente o seu estado normal. Se o
retorno for lento ao seu tamanhão normal pode ser sinal de desidratação ou
então um efeito do envelhecimento. Na avaliação da integridade esta deve
estar sem áreas abertas, pois se tiver áreas abertas é sinal de lesão cutânea
(Baranoski & Ayello, 2004).

4
2- Fisiologia da Cicatrização
Após ocorrer a lesão de um tecido, inicia-se imediatamente fenómenos
fisiológicos para o restabelecimento da integridade dos tecidos (Potter & Perry,
2003).

O Processo de Cicatrização é composto por quatro fases que precedem à

hemostase. Elas são:

• Fase Inflamatória – Ocorre entre 0 a 3 dias após a lesão; tem sinais de

Celso presentes (calor, rubor, turgor e dor); há a libertação de histamina
e outros mediadores das células lesadas; ocorre uma migração de
neutrófilos e macrófagos até ao local da lesão (Phipps, Sands, & Marek,
2003).

• Fase Destrutiva – Ocorre entre 1 a 6 dias após a lesão; há uma remoção

do tecido desvitalizado pelos macrófagos e neutrófilos (Phipps, Sands, &
Marek, 2003).

• Fase Proliferativa – Ocorre entre 3 a 24 dias após a lesão; há uma

infiltração de novos vãos sanguíneos no local da lesão, suportados por
tecido conjuntivo; ocorre formação do tecido de granulação (Phipps,
Sands, & Marek, 2003).

• Fase de Maturação – Ocorre entre 3 semanas a vários meses após a

lesão; ocorre a conclusão da re-epitelização; há uma diminuição
progressiva do tamanho da ferida até fechar completamente; há uma
reorganização do tecido conjuntivo (Phipps, Sands, & Marek, 2003).

Existem factores que são determinantes na cicatrização (Ribeiro,

2007):

 Ansiedade/Preocupação

 Edema

 Isquemia

5
  Deficiente aporte nutricional

 Infecção

 Insónia

 Dor

 Diabetes

 Anemia

 Alergias

 Mudança constante de peso

 Aplicação incorrecta de produtos

 Limpeza agressiva da ferida

 Uso de anti-sépticos

 Idade

 Estado imunológico

 Oxigenação

 Drogas

 Quimioterapia

 Irradiação

 Hemorragia

Nas feridas há três tipos de cicatrização:

 1ª Intenção: Ocorre quando incisões cirúrgicas de espessura total ou

bordos agudos de lesão com perda mínima de pele são aproximados e
suturados. A cicatrização posterior tem o lugar apenas pela re-
epitelização. Este tipo de cicatrização é a mais simples (Gogia, 2003);

6
 2ª Intenção: Ocorre em lesões abertas, grandes e de espessura total
com perda de tecido mole. Estas feridas levam mais tempo para
cicatrizar e o processo é muito mais extenso. Elas sofrem deposição de
colagénio, contracção e granulação seguida por epitelização. A
contracção é o fenómeno mais importante no “fechamento secundário”.
As feridas fecham sempre com cicatrizes (Gogia, 2003);

 3ª Intenção: Ocorre em feridas mais extensas, as quais são altamente

contaminadas ou sob risco de desenvolver infecção durante a fase inicial
de cicatrização. Ao retardar o fechamento, a cicatrização deve ser
monitorizada e, se a ferida é infectada, a intervenção terapêutica pode
ser iniciada. O fechamento primário retardado não retarda o
desenvolvimento da resistência tensional. As feridas são finalmente
suturadas e a cicatrização posterior acontece por re-epitelização (Gogia,
2003).

7
8
3- Tipos de Feridas
“Ferida é um tipo de tecido com as características específicas: lesão do tecido
habitualmente associada com agressão física ou mecânica; os estádios são
graduados de acordo com a gravidade, desde o esfacelo e tunelização dos
tecidos, drenagem serosa, sanguínea ou purulenta, eritema da pele, eritema e
edema em torno da ferida, pele circundante com bolhas, macerada e anormal,
elevação da temperatura da pele, odor da ferida, sensibilidade dolorosa em
torno da ferida; tecido de granulação vermelho, necrose do tecido gordo,
feridas negras marcadas pela necrose (1999) ” (CIPE, 2005, p.29).

Neste trabalho vão ser abordados quatro tipos de feridas: as feridas cirúrgicas,
as feridas traumáticas, as úlceras de pressão e as úlceras venosas.

“Ferida Cirúrgica é um tipo de ferida com as características específicas: corte

de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma
abertura num espaço do corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e
sangue, que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais de
infecção ou pus (1999) ” (CIPE, 2005, p.29).

“Ferida Traumática é um tipo de ferida com as características específicas:

solução de continuidade inesperada de tecido na superfície do corpo associada
a lesão mecânica devido a agressão ou acidente; lesão irregular da pele,
mucosa ou tecido, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e
sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado (1999) ” (CIPE,
2005, p.29).

“Úlcera de Pressão é um tipo de úlcera com as características específicas:

inflamação ou ferida sobre as proeminências ósseas devido a compressão e
ficção da pele entre o osso e a superfície subjacente, em que os estádios são
graduados segundo a gravidade; lesão superficial (úlcera de pressão de grau
1) que evolui para uma situação de flictenas ou solução de continuidade
superficial (úlcera de pressão de grau 2); solução de continuidade da pele com
perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (úlcera de pressão
de grau 3) progredindo para úlcera profunda tipo cratera, com exposição da

9
fascia e do tecido conjuntivo, músculo ou osso (úlcera de pressão de grau 4)
(1999) ” (CIPE, 2005, p.29).

“Úlcera Venosa é um tipo de úlcera com as características específicas: lesão

circunscrita semelhante a uma cratera, situada acima do maléolo da perna,
edema em torno da ferida, pele seca em torno da ferida, com descamação
acastanhada, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na
ferida, associada a insuficiência venosa crónica, lesão dos retalhos venosos e
diminuição do retorno venoso dos membros inferiores para o tronco (1999) ”
(CIPE, 2005, p.28).

As feridas podem ser classificadas quanto ao agente causal e podem ser:

• Incisões – são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi,

lâminas, etc; suas características são o predomínio do comprimento
sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente rectilíneas.
Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um
extremo há outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte
mediana é mais profunda (Ribeiro, 2007).

• Escoriações – abrasão do tecido da superfície do corpo, pequenas áreas

hemorrágicas, pele dolorosa e magoada até ficar coberta por uma crosta
seca sero-sanguinolenta; associada a lesão física por traumatismo, a
fricção contra uma superfície dura ou a queimaduras químicas (Ribeiro,
2007).

• Lacerações – Rasgadura irregular, associada a lesão intensa dos

tecidos que chega a ameaçar a vida com perda de sangue e soro, e com
risco de choque (Ribeiro, 2007).

• Penetrantes ou Perfurantes - As penetrantes perfuram o corpo, mas não

atravessam o corpo de um lado ao outro, são provocadas por
instrumentos que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal.
Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma
pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter

10
 comprometimento de órgãos importantes As perfurantes perfuram o
corpo de um lado ao outro, são as ocasionadas por arma de fogo,
podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída (Ribeiro, 2007).

• Contusões e hematomas – Equimose que lesa o tecido exterior da

superfície corporal e o que lhe está subjacente. Os hematomas têm
lesão tecidular em forma de estrela irregular, alteração da coloração da
pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo, associada
a agressão física como soco ou queda (Ribeiro, 2007).

Quanto à presença ou ausência de microorganismos podem ser:

 Feridas limpas – são produzidas em ambiente cirúrgico, em que não

houve transgressão da técnica cirúrgica e em que não se penetrou
no tracto digestivo, respiratório e genito-urinário, nem cavidade
orofaríngea. A probabilidade de infecção da ferida é baixa (Ribeiro,
2007).

 Feridas limpas-contaminadas – há uma contaminação baixa, como

por exemplo nas ocasionadas por um corte de uma faca de cozinha,
ou nas situações de intervenção cirúrgica em que houve abertura dos
sistemas contaminados como o digestivo, respiratório e genito-
urinário, em condições controladas (técnica cirúrgica correcta) e sem
contaminação (Ribeiro, 2007).

 Feridas contaminadas – há uma reacção inflamatória; são feridas

que tiveram em contacto com material como terra, alcatrão,
microorganismos, ou na situação de intervenção cirúrgica com
graves transgressões da técnica cirúrgica, as feridas traumáticas ou
aquelas em que se penetrou no aparelho digestivo, respiratório ou
genito-urinário, na presença de infecção (Ribeiro, 2007).

 Feridas infectadas – são feridas em que há presença de pus; ocorre

uma infecção bacteriana (de cor verde ou amarela), com ferida
traumática com tecido desvitalizado, corpos estranhos e

11
contaminação fecal ou aquelas em que o tratamento cirúrgico foi
tardio (Ribeiro, 2007).

12
4- Avaliação/Instrumentos
O tratamento das feridas só é possível graças a uma avaliação detalhada e
rigorosa das mesmas (Baranoski & Ayello, 2004).

A avaliação da ferida é necessária pelas nove razões abaixo enumeradas

(Baranoski & Ayello, 2004):

1. Causa da ferida;

2. Imagem de como a ferida parece;

3. Imagem compreensiva do paciente;

4. Factores contribuintes;

5. Comunicação com outros factores de cuidados de saúde;

6. Continuidade de cuidados;

7. Localização centralizada pela informação de cuidados à ferida;

8. Componentes do plano de cuidados à ferida;

9. Complicações a partir da ferida.

Antes de se avaliar uma ferida deve-se fazer primeiro uma avaliação inicial e
um exame físico para melhor conhecer o doente. A avaliação inicial é obter a
história do paciente, que nos vai dar a informação sobre o processo de doença,
a medicação, a história familiar, que são úteis para percebemos a ferida. Deve
ser realizado um exame físico da cabeça aos pés para avaliar todas as áreas
cutâneas, pontos de pressão, cicatrizes antigas, indicações de cirurgias antigas
e a presença de úlceras vasculares ou de pressão. O aspecto da pele, unhas e
pêlo nas extremidades deve ser registado. A avaliação da cor cutânea,
temperatura, repreenchimento capilar, pulsos e edema são elementos
essenciais para um bom exame físico (Baranoski & Ayello, 2004).

A avaliação de uma ferida - um registo escrito ou figura do progresso da ferida

– é um processo cumulativo de observação, colheita de dados e avaliação. É
também um componente importante dos cuidados do paciente. A avaliação da

13
ferida inclui um registo da sua avaliação inicial, alterações que venham a
acontecer e intervenções no tratamento (Baranoski & Ayello, 2004).

Os elementos para uma avaliação de ferida são:

o Localização e idade de uma ferida – A localização da ferida deve ser

documentada usando termos anatómicos correctos; a idade da ferida
interessa para saber se é nova ou se já existe há várias semanas ou
meses; deve-se fazer um desenho do corpo humano nos registos de
avaliação com a localização da ferida para fornecer uma
documentação da admissão completa (Baranoski & Ayello, 2004).

o Tamanho e estádio – A medida de uma ferida é importante na

avaliação; servem para documentar o progresso – ou falta – de
cicatrização; a medida deve ser feita em centímetros e as medições
lineares são as mais comuns nos registos (largura e comprimento);
as medidas lineares podem não ser as mais precisas, dado que
muitas feridas não têm a forma rectangular, mas é o método mais
utilizado; a profundidade da ferida nem sempre á avaliada, esta pode
ser medida pela utilização de um ampliador de zaragatoa com
algodão ou instrumento de medição em centímetros; o estádio só é
utilizado para úlceras e pressão (Baranoski & Ayello, 2004).

o Sinus tractus, loca e fístulas:

 Um sinus tractus é um canal que se estende por qualquer

parte da ferida e pode passar através do tecido subcutâneo e
músculo; esta é uma área maior que a superfície da ferida
visível e pode resultar em espaço morto e formação de
abcesso, complicando futuramente o processo de cicatrização;
é importante documentar, pois é importante na avaliação, pois
permite ao clínico avaliar potenciais intervenções de
tratamento (Baranoski & Ayello, 2004);

 A loca é a destruição tecidular que ocorre à volta do perímetro

da ferida, sob a pele intacta; esta tem que ser documentada

14
 para se fazer um correcto tratamento (Baranoski & Ayello,
2004);

 A fístula une órgãos viscosos uns aos outros; o tratamento de

pacientes com fístulas é complexo e intenso e exige
capacidade de pensamento crítico, assim como capacidades
técnicas; as fístulas levam semanas ou meses a cicatrizar; um
paciente com fístula pode necessitar de semanas de terapia
nutricional para melhorar (Baranoski & Ayello, 2004).

Estes três tipos de ferida atrasam a cascata de cicatrização e requerem

intervenções e custos de tratamento adicionais. Intervir precocemente com
acções médicas, cirúrgicas e de enfermagem apropriadas é primordial na
cicatrização destas feridas complicadas (Baranoski & Ayello, 2004).

o Exsudado – é a acumulação de fluidos na ferida. Pode ser: seco,

desidratado, morto (não drenante), húmido e drenante. A avaliação
inclui quantidade (escasso, moderado, abundante), cor (seroso,
serosanguíneo, sanguíneo) e consistência (espesso, leitoso,
purulento) (Baranoski & Ayello, 2004).

o Sépsis – causada por anaeróbios e bactérias gram-negativas e pode

ocorrer em qualquer ferida susceptível; determinação da sépsis pode
incluir sobre: eritema, calor, edema, drenagem purulenta ou
aumentada, enduração, aumento de sensibilidade ou dor. Se houver
sépsis é importante determinar se a infecção é local ou sistémica; as
intervenções baseiam-se numa avaliação precisa e suporte
laboratorial. Deve-se verificar se o odor vem da ferida ou do penso;
nem todos os odores referem infecção; o odor pode indicar a
necessidade de mudança mais frequente de penso (Baranoski &
Ayello, 2004).

o Pele circundante – o eritema e o calor podem indicar uma infecção;

as interrupções na integridade da pele perilesional (desnudação,
erosão, pápulas ou pústulas) podem indicar reacções alérgicas ao
adesivo ou ao adesivo do penso; a maceração ou pele seca pode

15
 indicar que o penso não é indicado para a quantidade ou tipo de
exsudado (Baranoski & Ayello, 2004).

o Maceração – é o amolecimento da pele circundante, devido ao

excesso de drenagem ou contacto de fluidos na pele intacta; pode
dever-se a tratamento inadequado ou ao aumento do exsudado
devido a mudanças no tecido da ferida; pode evitar-se usando creme
à volta da ferida, mudar o penso mais frequentemente, ou
seleccionando um penso mais absorvente (Baranoski & Ayello,
2004).

o Bordos e Epitelização – epitelização é a regeneração da epiderme à

volta da superfície da ferida. O exame dos bordos da ferida pode
revelar se a ferida é aguda ou crónica e pode fornecer pistas para a
sua etiologia (Baranoski & Ayello, 2004).

o Tecido necrótico – uma teoria conhecida é a que a cicatrização da

ferida é optimizada quando é removido todo o tecido necrótico da
ferida (Baranoski & Ayello, 2004).

o Tecido do leito – revela a fase e o progresso da sua cicatrização

através da observação. Pode ser: limpa (vermelha); tecido
desvitalizado amarelo em crosta (amarela); tecido necrótico, escara
ou tecido dissecado (castanhas ou negras). A presença d humidade
ou ausência irá guiar na selecção do penso correcto de forma a
favorecer a cicatrização. A sensibilidade ao toque ou a quantidade de
dor referida pelo paciente são também partes essenciais da sua
avaliação; a dor da ferida é um dos sinais secundários de infecção; é
importante diferenciar dor constante de dor esporádica (Baranoski &
Ayello, 2004).

16
Existem escalas para se poder avaliar o risco que um doente apresenta para
desenvolver úlceras de pressão. Essas escalas são:

 Escala de Norton – foi desenvolvida nos anos 60. A escala consiste de

cinco factores de risco: condição física, estado mental, actividade,
mobilidade e incontinência. Cada um dos factores de risco é dividido em
vários níveis, e cada nível é pontuado numa escala de 1 a 4, com uma
ou duas palavras descritivas para cada nível. A soma dos cinco níveis
produz uma pontuação que pode variar de 5 a 20, em que uma baixa
pontuação indica um risco aumentado. Norton encontrou uma relação
linear entre as pontuações dos pacientes idosos e a incidência de
úlceras de pressão. Observa-se que a escala de Norton não contempla
a fricção e o cisalhamento, a idade do paciente e as condições da pele,
tais como textura e humidade, como factores de risco no
desenvolvimento de úlceras de pressão (Silva, 1998). (ver escala em
anexo)

 Escala de Gosnell - Gosnell, em 1973, fez uma adaptação da escala de

Norton, acrescentando nutrição e retirando condição física. A escala de
Gosnell está constituída também de cinco factores de risco: estado
mental, continência, mobilidade, actividade e nutrição, contendo três ou
mais palavras ou sentenças descritivas para cada factor de risco. A faixa
de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20. Gosnell
acrescenta na sua escala o factor de risco nutrição, pois a deficiência
nutricional é um significativo factor no desenvolvimento de úlceras de
pressão (Silva, 1998). (ver escala em anexo)

 Escala de Waterlow - Esta pontuação está constituída por maior número

de factores de risco que a de Norton e a de Gosnell, levando em
consideração: constituição/peso para altura, continência, áreas visuais
de risco/tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, má nutrição dos

17
 tecidos, débito neurológico, cirurgia de grande porte/trauma e
medicação. Os últimos quatro factores são considerados de risco
especial. A pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de
risco”, “alto risco” e “risco muito alto” (Silva, 1998). (ver escala em
anexo)

 Escala de Braden - É composta de seis sub-escalas: percepção

sensorial, humidade, actividade, mobilidade, nutrição, fricção e
cisalhamento. Das seis sub-escalas, três medem determinantes clínicos
de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial,
actividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à
pressão – humidade, nutrição, fricção e cisalhamento. As primeiras cinco
subescalas são pontuadas de 1 (menos favorável) a 4 (mais favorável);
a sexta sub-escala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. Cada
sub-escala é acompanhada de um título e cada nível, de um conceito
descritor chave e uma ou duas frases descrevendo ou qualificando os
atributos a serem avaliados. A contagem de pontos baixa, na escala de
Braden, indica uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o
indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. A
pontuação pode ir de 4 a 23. Pacientes adultos hospitalizados, com uma
contagem igual ou menor do que 16 pontos, são considerados de risco.
Uma pontuação de 16 é considerada risco mínimo; de 13 a 14, risco
moderado; de 12 ou menos, risco elevado (Silva, 1998). (ver escala em
anexo)

Os instrumentos usados na medição de feridas vão ajudar a ver qual a

progressão da ferida, no sentido de poder adequar o tratamento específico
para aquela ferida (Baranoski & Ayello, 2004).

18
Um dos instrumentos usados para avaliar uma ferida é a fotografia. Uma
fotografia se tirada do mesmo ângulo e distância pode fornecer uma clara e
permanente imagem do progresso da ferida. Esta pode ser anexa ao processo
do doente e ser vista pelo médico e pelo paciente (fotografia Polaroid), ou
então pode ser passada para um computador e ser armazenada como um
registo do paciente ao longo do tempo (fotografia digital) (Baranoski & Ayello,
2004).

Outro instrumento que pode ser utilizado é a imagem digital e o rato. Existe um
método (estereofotogrametria) em que a imagem é usada num software para
calcular a área da ferida (Baranoski & Ayello, 2004).

Um outro instrumento utilizado é o chamado “traço de acetato”, onde se usa

uma caneta e uma folha de acetato para traçar o perímetro de uma ferida. As
folhas de acetato estão disponíveis com sistemas e duas camadas. A camada
inferior, a que entra em contacto com a ferida é eliminada e a outra camada
permanece limpa e é retirada como um registo permanente (Baranoski &
Ayello, 2004).

Existe ainda uma régua chamada de “Régua de Kundin”, que é um instrumento

de medida em papel descartável, composto por três réguas em ângulos rectos
umas com as outras. O instrumento é colocado numa cavidade da ferida para
medir o seu comprimento, largura e profundidade (Baranoski & Ayello, 2004).

19
20
21
5- Tratamento de Feridas
Os objectivos do tratamento de feridas são:

∗ Melhorar a qualidade dos cuidados prestados;

∗ Diminuir a dor e o sofrimento;

∗ Favorecer o processo de cicatrização;

∗ Melhorar a relação custo/benefício.

A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à
temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida.

Penso ideal

Deve proporcionar o ambiente ideal de cicatrização:

1. Manter a humidade;

2. Remover o excesso de humidade;

3. Permitir as trocas gasosas;

4. Manter a temperatura;

5. Impermeável às bactérias;

6. Sem partículas ou contaminantes tóxicos;

7. Remoção sem trauma.

1) Manter a humidade: não utilizar pensos secos; não secar a ferida após
irrigação, pois aumenta a granulação e a epitelização e diminui a dor.

2) Remover o excesso e humidade: diminui a maceração da pele.

22
3) Permitir as trocas gasosas: a necessidade de O2 varia durante o processo de
cicatrização, pois assim vai diminuir a fase de reconstrução e vai aumentar a
fase de proliferação e a fase de epitelização.

4) Impermeável às bactérias: o penso tem que impedir a contaminação da

ferida e a passagem de bactérias do exterior para o interior e vice-versa.

5) Sem partículas ou contaminantes tóxicos: as partículas prolongam a fase

inflamatória; podem ocorrer granulomas que podem levar a deiscências.

6) Remoção sem trauma: irrigando abundantemente com soro fisiológico.

A selecção do penso deve ter em conta:

o Localização;

o Forma;

o Tamanho;

o Profundidade;

o Quantidade de exsudado;

o Aspecto da ferida.

Localização – É um factor indicativo de potenciar o problema, pois há um risco

de contaminação e pode haver problemas de mobilidade; dependendo da
localização pode haver maior ou menor dificuldade na manutenção do penso.

Forma, Tamanho e Profundidade – Variam ao longo do processo de

cicatrização.

Quantidade de exsudado – via diminuindo ao longo do processo de

cicatrização; aumenta na presença de corpos estranhos e/ou de infecção.

Aspecto da ferida – é indicador de cicatrização ou presença de complicações.

Diferentes aspectos das feridas:

A. Com tecido necrosado;

23
 B. Com células mortas;

C. Muito exsudativas;

D. Moderadamente ou pouco exsudativas;

E. Com tecido de granulação;

F. Com tecido de epitelização;

G. Infectada e/ou com mau odor.

A. Feridas com tecido necrosado:

 Crosta preta ou castanha;

 Exsudado castanho, verde, branco ou amarelo;

B. Feridas com células mortas:

 Coloração branca ou amarela em forma de mancha.

C. Feridas muito exsudativas:

 Apresentam uma quantidade abundante de exsudado;

 Normalmente encontram-se na fase inflamatória ou destrutiva.

D. Feridas moderadamente ou pouco exsudativas:

 Apresentam uma quantidade menor de exsudado;

 Normalmente a ferida encontra-se na fase de granulação.

E. Feridas com tecido de granulação:

 Aspecto granular;

 Cor vermelho vivo;

 Friável (sensível);

 Menos profunda.

F. Feridas com tecido de epitelização:

24
  Margens rosadas;

 Bordos em expansão centrípeta.

H. Feridas infectadas e/ou com mau odor:

 Não evoluem;

 Têm mau odor;

 Exsudado verde amarelado;

 Sinais de Celso presentes.

5.1 Desbridamento

O desbridamento é a remoção do tecido necrótico, exsudado e resíduos

metabólicos da ferida para melhorar o facilitar o processo de cicatrização
(Baranoski & Ayello, 2004).

Tipos de desbridamento (Baranoski & Ayello, 2004):

 Cirúrgico:

→ Feridas muito extensas;

→ Celulite progressiva/sépsis.

 Enzimático:

→ Agentes enzimáticos, através da cologenase (produto

químico), que é placas de gel, que vai retirar o tecido
necrosado e actua durante 3 dias; facilita a fase destrutiva.

 Autolítico:

25
 → Hidratação, pois vai aumentar o ambiente húmido da
ferida;

→ Fibrinólise, pois há uma degradação espontânea;

→ Acção enzimática.

 Químico:

→ Provoca destruição do tecido viável;

→ Em contacto com tecidos orgânicos fica inactivo;

→ Citotóxico.

 Mecânico:

→ Hidratação com jactos de água, que é doloroso e

traumático.

 Biológico:

→ Larvas transgénicas: com especial apetência para o tecido

desvitalizado.

5.2- Solutos

O objectivo da limpeza das feridas é retirar a matéria estranha e remover todos

os restos superficiais soltos, como por exemplo, o tecido necrosado (Baranoski
& Ayello, 2004).

A limpeza da ferida deve ser feita apenas com soro fisiológico aquecido à
temperatura ideal – 36º a 37º C – para não causar traumatismo na ferida, pois
é o único agente de limpeza seguro e constitui o tratamento de eleição para a
maioria das feridas (Baranoski & Ayello, 2004).

26
A escolha entre os diferentes produtos varia em função de três parâmetros
principais (Ribeiro, 2007):

a) Antecedentes pessoais (história de alergias ou intolerâncias);

b)Características clínicas da ferida (bordos, extensão, profundidade,

localização, infecção secundária e fase de cicatrização);

c) Sintomatologia geral da ferida (dor, hemorragia, sinais inflamatórios).

Os produtos que podemos utilizar no tratamento de feridas são os anti-

sépticos, os antibióticos e os produtos modernos (Dealey, 2006).

Os anti-sépticos podem ser definidos como um desinfectante não tóxico que

pode ser aplicado na pele ou tecidos e têm a capacidade e destruir as bactérias
e impedir o seu crescimento (Dealey, 2006).

Como anti-sépticos temos (Dealey, 2006):

• Cetrimida – é usada na limpeza inicial das feridas traumáticas ou na

remoção de escaras e crostas das doenças de pele, mas é rapidamente
inactivada pelo material inorgânico.

• Cloroexidina – é eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-

negativos e tem baixa toxicidade para as células, mas a sua eficácia
diminui em contacto com material orgânico, como por exemplo, sangue
ou pus.

• Peróxido de hidrogénio – limpa a ferida de substâncias estranhas à

mesma, mas perde o seu efeito quando entra em contacto com material
orgânico como pus.

• Iodo – é usado como desinfectante da pele e para limpar feridas muito

infectadas.

• Hipoclorito de sódio – usada nas feridas muito infectadas, mas está

desaconselhada pois causa irritação na ferida e na pele circundante,
causa dor, rubor e edema, prolonga a fase inflamatória da cicatrização,

27
 causa danos à microcirculação da ferida e o efeito anti-séptico perde-se
quando em contacto com material orgânico como pus.

• Permanganato de potássio – é utilizado nas condições dérmicas

eczematosas com exsudado abundante, geralmente associadas a
úlceras da perna.

• Proflavina – tem um ligeiro efeito bacteriostático nos organismos Gram-

positivos mas não nas bactérias gram-negativas.

• Prata – tem efeito bactericida, mas é extremamente cáustica, tinge a

pele de preto e o seu uso prolongado causa hiponatremia, hipocaliemia
e hipocalcemia.

Existem antibióticos que estão disponíveis na forma tópica. Estes são

potencialmente perigosos e nem sempre são absorvidos pela ferida, tendo o
risco de causar sensibilização no doente bem como desenvolvimento de
organismos resistentes. Já os antibióticos sistémicos são o tratamento de
eleição para tratar feridas infectadas, pois a infecção pode ser demasiado
profunda para os antibióticos tópicos penetrarem (Dealey, 2006).

Entre os produtos modernos temos (Dealey, 2006):

 Compressas absorventes – constituem um excelente penso nas feridas

que têm um abundante exsudado.

 Pensos celulósicos absorventes – bastante absorvente e capazes de

extrair o exsudado da superfície da ferida por meio da capilaridade.
Podem ser usados em feridas de todos os tipos que tenham exsudado
abundante.

 Pensos adesivos – leves, mas têm pouca absorção. Geralmente usados

nas feridas pós-cirúrgicas que cicatrizam por primeira intenção, mas não
são adequados para feridas abertas.

28
 Alginatos – a estrutura deste penso altera-se à medida que interage com
a ferida. Ao absorver o exsudado, o penso passa de uma estrutura
fibrosa a um gel. São apropriados para feridas com exsudado moderado
o abundante, não devendo ser utilizados em feridas com pouco ou
nenhum exsudado.

 Antibacterianos – reduzem o odor e as bactérias anaeróbias.

 Pensos com barreira de película – protegem a pele, tanto dos adesivos

como da humidade e são resistentes à urina e as fezes.

 Biocirurgia – é a chamada terapia das larvas. As larvas são utilizadas

para desbridar tecido necrosado desvitalizado e infectado de uma ferida.

 Pensos de grânulos de cadexómero – os grânulos contêm iodo e à

medida que absorvem o exsudado estes libertam o iodo lentamente na
ferida. Destina-se a feridas necrosadas, com tecido desvitalizado ou
infectadas, com exsudado abundante.

 Pensos de actuação capilar – compostos por três camadas, estes

absorvem o exsudado para a camada do meio e afasta-o lateralmente
por acção capilar. Adequado a todos os tipos de feridas com exsudado
abundante.

 Espumas – são utilizados nas feridas em granulação ou epitelização

com algum exsudado.

 Compressas absorventes hidrocapilares e de camadas múltiplas – as

compressas absorventes hidrocapilares possuem uma camada não
aderente à ferida, uma compressa hidrocapilar que absorve o exsudado
e uma película externa de baixa fricção. As compressas absorventes de
camadas múltiplas contêm uma película, espuma, hidrogel e três
camadas. Estes pensos podem ficar vários dias, mas não servem para
feridas secas.

 Hidrocolóides – Podem ser utilizados num leque alargado de feridas,

mas são geralmente mais eficazes nas que têm exsudado de moderado
a fraco.

29
 Hidrofibras – são extremamente absorventes e não são adequados para
uso sobre feridas necrosadas secas.

 Hidrogéis – o gel amorfo absorve o exsudado e hidrata feridas secas

como as escaras necrosadas, estimulando assim o desbridamento.
Pode ser usado em feridas com exsudado de moderado a fraco e em
cavidades pequenas. As folhas de gel são mais apropriadas em feridas
com exsudado de moderado a fraco

 Pensos de baixa aderência – têm pouca ou nenhuma capacidade de

absorção e são melhores para feridas com pouco exsudado. Não
proporcionam um meio húmido à ferida.

 Pensos de baixa aderência (impregnados) – adequados para feridas

infectadas com pouco exsudado ou para a profilaxia de pequenas
feridas traumáticas.

 Gazes impregnadas e não impregnadas – as gases não impregnadas

não mantém um meio húmido na ferida e não têm capacidade de
absorção. São usadas em feridas traumáticas. As gases impregnadas
são boas para feridas superficiais infectadas.

 Ligaduras com pasta – usadas para úlceras na perna, em especial

quando a pele circundante está eczematosa ou infectada. É eficaz no
tratamento mas alguns doentes podem desenvolver alergias ao
conteúdo da pasta. Estas ligaduras necessitam de uma ligadura
secundária.

 Pensos de silicone – adequado para feridas dolorosas, ou onde há pele

macerada ou frágil, pois são fáceis de retirar.

 Pensos de prata e carvão – a prata é um bom antibacteriano e o carvão

é eficaz na absorção dos químicos libertados pelas feridas fétidas. São
utilizados em feridas infectadas, necrosadas ou fungóides que podem ter
um odor muito desagradável.

 Penso multicamadas com poliacrilato – ajuda a depurar o tecido

necrosado e absorve o exsudado.

30
 Películas permeáveis à humidade – proporcionam um meio húmido à
cicatrização mas não são absorventes. Não devem ser utilizados em
feridas infectadas.

 Membranas permeáveis à humidade – permitem que o exsudado

atravesse o penso e não são aderentes.

31
32
6- Registos
Os objectivos dos registos são (Rodrigues, 2007):

∗ É uma obrigação legal;

∗ Permitir uma protecção legal;

∗ Promovem a continuidade de cuidados;

∗ Produz documentação dos cuidados;

∗ Possibilita a avaliação dos cuidados;

∗ Facilita a investigação sobre os cuidados;

∗ Facilitar a comunicação;

∗ Melhorar a qualidade dos cuidados;

∗ Individualizar os cuidados;

∗ Determinar responsabilidades;

∗ Fornecer dados estatísticos;

∗ Analisar custos;

∗ Optimiza a gestão sobre os serviços.

Os registos escritos dos cuidados prestados à ferida devem incluir (Paulino,

Tareco, & Rojão, 1999):

− Procedimento (Data / Hora);

− Tipo de ferida (verificar registos anteriores);

− Avaliação do doente e a patologia associada (o enfermeiro deve saber

quais os antecedentes do doente),

− Antecedentes da ferida e há quanto tempo o doente a tem;

− Retirar o penso e observar a ferida:

33
  Localização;

 Tamanho (e/ou estádios);

 Profundidade;

 Existência de loca, fístula ou sinus tractus;

 Exsudado:

o Quantidade (escasso; moderado; abundante);

o Consistência (espesso; leitoso; purulento);

o Cor (seroso, serosanguíneo, sanguíneo);

 Sépsis (infecção);

 Pele circundante (íntegra; ruborizada; infecção);

 Maceração;

 Bordos e epitelização;

 Tecido do leito (verificar a evolução da cicatrização):

o Granulação;

o Tecido desvitalizado;

o Tecido necrosado;

o Tecido em epitelização;

o Tecido necrótico;

 Odor da ferida.

− Procedimento realizado:

 Tratamento executado;

 Solutos e materiais utilizados;

 Tipo de penso colocado.

− Reacção do doente:

34
  Ao tratamento realizado;

 À situação;

 Dor;

 Colaboração.

− Ensino ao doente e à família;

− Se foi necessário fazer drenagem postural;

− Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão;

− Medidas de prevenção;

− Actualização do plano de cuidados;

− Registo da data e hora da realização do próximo penso.

Existe ainda outro tipo de registo, que é o registo fotográfico. Neste é possível
observar (Rodrigues, 2007):

 Tipo de lesão;

 Dimensão;

 Extensão;

 Profundidade;

 Localização;

 Registo de evolução;

 Pode ser anexo à folha de registo.

35
36
37
7- Conclusão
Como conclusão posso afirmar que para se fazer um tratamento de feridas é
importante saber a anatomia da pele, bem como a fisiologia da cicatrização
pois estas vão-nos ajudar a saber qual a extensão da ferida, bem como em que
fase de cicatrização é a que a ferida está.
É necessário também saber de que tipo de ferida se trata e para isso faz-se
uma avaliação da mesma, usando também os instrumentos para se fazer uma
avaliação mais precisa.
Para o tratamento da ferida é imprescindível saber seleccionar o penso ideal,
tendo em conta as características da ferida. Pode-se também fazer um
desbridamento à ferida e tem que se escolher o soluto ideal, de acordo com as
suas características para tratar a ferida.
O registo do tratamento da ferida deve ser sempre feito, registando tudo o que
fazemos, pois este tem uma série de vantagens para a profissão de
enfermagem.
Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho, pois pude compreender os
processos inerentes ao tratamento de feridas, bem como perceber um pouco
mais de toda as fases do tratamento de feridas.
Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um
esclarecimento sobre feridas, como fazer a sua avaliação, o seu tratamento e o
respectivo registo, e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à
pessoa com feridas.

38
39
8- Bibliografia
Baranoski, S., & Ayello, E. A. (2004). O essencial sobre o tratamento de
feridas: Princípios práticos (1ª Edição ed.). Loures: Lusodidacta.

Dealey, C. (2006). Tratamento de Feridas: Guia para Enfermeiros,

procedimentos, técnicas e práricas de enfermagem (1ª Edição ed.). Lisboa:
Climepsi Editores.

Gogia, P. P. (2003). Feridas:Tratamento e Cicatrização (1ª Edição ed.).

Revinter.

Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão Beta 2 (3ª

Edição ed.). (2005). (A. Moreira, L. Abecasis, & T. Leal, Trads.) Lisboa:
Associação Portuguesa de Enfermeiros.

Paulino, C. D., Tareco, I. C., & Rojão, M. (1999). Técnicas e Procedimentos em

Enfermagem (2ª Edição ed.). Edições Sinais Vitais.

Phipps, W., Sands, J., & Marek, J. (2003). Enfermagem médico-cirúrgica (6ªa
Edição ed.). Loures: Lusociência.

Potter, P., & Perry, A. (2003). Fundamentos de enfemagem: Conceitos e

procedimento. Lusociência.

Ribeiro, E. R. (2007). Feridas. Obtido em 4 de Outubro de 2008, de

http://feridas.no.sapo.pt/

Rodrigues, C. (6 de Maio de 2007). Feridas. Obtido em 18 de Outubro de 2008,

de http://enfermagem-fer.blogspot.com/

Seeley, R., Stephens, T., & Tate, P. (2003). Anatomia e Fisiologia (6ª Edição
ed.). Loures: Lusociência.

Silva, M. d. (1998). Feridoteca-Tese de Mestrado Úlceras de Pressão. Obtido

em 11 de Outubro de 2008, de :
http://www.feridologo.com.br/teseUPescalas.htm#Norton

40
41
Anexos

42
43
I - Escala de Avaliação de Risco de Norton

Escala de Avaliação de Risco de Norton

Nome do paciente Nome do examinador Data
Condição Estado Total de
Actividade Mobilidade Incontinência
Física Mental Pontos
Bom 4 Total
Alerta 4 Deambula 4 Não 4
pontos 4
Regular 3 Caminha com
Apático 3 Ligeira 3 Ocasional 3
pontos ajuda 3
Mau 2 Limitado a Muito
Confuso 2 Usualmente 2
pontos cadeira 2 Limitada 2
Muito Mau 1 Acamado Imóvel
Estupor 1 Sim 1
ponto 1 1

44
45
II - Escala de Avaliação de Risco de Gosnell

Escala de Avaliação de Risco de Gosnell

Identidade
Idade, Sexo, Altura, Peso
Diagnóstico Médico Diagnóstico de Enfermagem
Data de Admissão Data de Saída
*Complete todas as categorias com 24 horas de admissão e todos os outros dias em diante.
Total de
Estado Mental Continência Mobilidade Actividade Nutrição
Pontos
Completamente
Completa Boa
Alerta 1 controlada Deambula 1
1 1
1
Usualmente Caminha com
Ligeiramente Regular
Apático 2 controlada assistência
limitada 2 2
2 2
Minimamente
Limitado a Pobre
Confuso 3 controlada Muito Limitada 3
cadeira 3 3
3
Ausência de
Estuporoso Acamado
controlo Imóvel 4
4 4
4
Inconsciente 5

Sinais Vitais Aparência Geral da Pele

Humid Tempera
Cor Textura
ade tura
1. Pálida 1. Seco 1. Baixa 1. Lisa
2.
2. 2. Muito 2.
Manchad
Húmido baixa Áspera
a
3.
Balanço 3. Rósea 3. 3. Quente
Delgada/
Fluído de Oleoso Transpar Intervenções
D Diet 24 horas ente
ata T Puls F.Res P a
emp. o p. .A. 4.
4.Acinzen 4. 4.
Escamos
tada Outro Elevada
a
5.
5. Rubra
Grosseira
6.
6. Outra
Cianótica
7. Ictérica
Entra Saíd Si Nã Descrev
8. Outro
da a m o er

46
Medicação Dosagem Freqüência Via Data de Início Término

III - Escala de Pontuação de Waterlow

Escala de Pontuação de Waterlow

47
 Riscos Cirurgi
Constituiç Especiai a
Débito
ão Tipo de Mobilidad Continên s grande Medicaç
Sexo Apetite Neuroló
peso/altur pele e cia Má porte ão
gico
a Nutrição ou
Tecidual trauma
Ortopéd
MS. ica
Masc. paraplegi Caquexi
abaixo Esteróide
Normal 1 Normal Saudável Total a Normal a
cintura, s
0 Fem. 0 0 0 0 terminal
espinha 4
2 8
4-6 dorsal
5
Na
mesa
Fina - Incontinên Insuficiê
Acima da de Citotóxico
Diminuí folha Nervoso cia ncia
média Idade operaçã s
do 1 de papel 1 Ocasional cardíaca
1 o: 4
1 1 5
>2
horas 5
Sonda Doença
Catéter Anti-
Obeso 14-49 NG Seca Apático vascular
Incontinên inflamatór
2 1 líquidos 1 2 periférica
cia 2 io 4
2 5
Incontinên
Abaixo da NBM
50-64 Edemato Restrita cia Anemia
média Anoréxi
2 sa 1 3 Dupla 2
3 co 3
3
65-74 Viscosa Inerte/Traç Fumo
3 1 ão 4 1
Preso à
Descorad
75-80 cadeira de
a
4 rodas
2
5
>85 Quebradi
5 ça 3
PONTUA Médio risco > 10
Alto risco > 15 pontos
ÇÂO pontos

48
 IV - Escala de Braden
Escala de Braden
Paciente:__________Registro: _______ Leito:______
Tradução feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP – USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.

1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS

Completament
e Limitado :
Levemente
não responde a Muito Limitado:
Limitado: responde
estimulo responde somente a
aos comandos Nenhuma
doloroso (não estímulos dolorosos.
Percepção verbais, porém nem Limitação:
geme, não se Não consegue
Sensorial: sempre consegue responde aos
esquiva ou comunicar o
Habilidade de comunicar o comandos verbais.
agarra-se), desconforto a não
responder desconforto ou a Não tem
devido a ser por gemidos ou
significativamen diminuição do necessidade de ser problemas
inquietação, ou tem
te à pressão mudado de posição. sensoriais que
nível de um problema
relacionada com consciência ou Ou tem algum poderiam limitar a
sensorial que limita
o desconforto. sedação, ou problema sensorial capacidade de
a habilidade de
que limita a sua sentir ou verbalizar
devido a sentir dor ou
capacidade de sentir dor ou
limitação da desconforto em mais
dou ou desconforto desconforto.
habilidade de da metade do
em uma ou duas
sentir dor na corpo.
extremidades.
maior parte da
superfície
corporal.
Constantemen
te Húmida: a
Ocasionalmente
pele é mantida Muito Húmida: a
Húmida: a pele está
húmida/molhad pele está muitas Raramente
ocasionalmente
Umidade: a quase vezes, mas nem Húmida: a pele
durante o dia
Grau ao qual a constantemente sempre geralmente está
húmida/molhada,
pele está por suor, urina, húmida/molhada. A seca, a roupa de
necessitando de
exposta à etc. a humidade roupa de cama cama só é trocada
uma troca de roupa
humidade. é percebida precisa ser trocada nos horários de
de cama uma vez
cada vez que o pelo menos uma vez rotina.
por dia
paciente é durante o plantão.
aproximadamente.
movimentado
ou posicionado
Restrito à cadeira: Caminha
Caminha
a habilidade de Ocasionalmente:
Frequentemente:
caminhar está caminha
caminha fora do
severamente ocasionalmente
Actividade quarto pelo menos
Acamado: limitada ou durante o dia, porém
Física: duas vezes por dia
mantém-se inexistente. Não por distâncias bem
Grau de e dentro do quarto
sempre no leito. aguenta o próprio curtas, com ou sem
actividade física. pelo menos a cada
peso e/ou precisa assistência. Passa a
duas hora durante
ser ajudado para maior parte do
as horas que está
sentar-se na cadeira tempo na cama ou
acordado.
ou cadeira de roda cadeira
Mobilidade: Completament Muito Limitado: faz Levemente Nenhuma
Habilidade de e Imobilizado: pequenas mudanças Limitado: faz Limitação: faz
mudar e não faz nenhum ocasionais na mudanças mudanças grandes
controlar as movimento do posição do corpo ou frequentes, embora e frequentes na
posições corpo por das extremidades no pequenas, na posição sem

49
 entanto é incapaz de
menor que seja
fazer mudança posição do corpo ou
ou das
corporais frequentes ou das extremidades, assistência.
extremidades
significantes sem sem ajuda.
sem ajuda.
ajuda.
Muito Pobre:
nunca come
toda a refeição.
Adequado: come
É raro quando
Provavelmente mais da metade da
come mais de
Inadequado: maior parte das
1/3 de qualquer
raramente faz uma refeições. Ingere um
comida Excelente: come a
refeição completa e total de 4 porções
oferecida. maior parte de
geralmente come de proteína (carne,
Come 2 cada refeição.
apenas metade de derivados do leite )
porções ou Nunca recusa a
qualquer alimento por dia.
menos de alimentação. Come
oferecido. A ingestão Ocasionalmente
proteína (carne geralmente um
Nutrição: de proteína inclui recusa uma refeição
ou derivados do total de 4 ou mais
Padrão usual de somente 3 porções mas, usualmente irá
leite) por dia. porções de carne e
ingestão de carne ou tomar um
Toma pouco derivados do leite.
alimentar derivados de leite. suplemento dietético
líquido. Não De vez em quando
De vez em quando oferecido. Ou está a
toma nenhum come entre as
toma um suplemento receber dieta por
suplemento refeições. Não
alimentar. Ou recebe sonda ou Nutrição
dietético necessita de
menos do que a Parenteral Total, que
líquido. Está em suplemento
quantidade ideal de provavelmente
jejum ou alimentar.
dieta líquida ou atende a maior parte
mantido em
alimentação por das suas
dieta de
sonda. necessidades
líquidos claros
nutricionais
ou hidratação
EV por mais de
5 dias.
Fricção e Problema: Potencial para Nenhum Problema
Cisalhamento necessita Problema: Aparente:
assistência movimenta-se movimenta-se
moderada ou livremente ou independentemente
assistência necessita uma na cama ou cadeira
máxima para assistência mínima. e tem força
mover-se. É Durante o muscular suficiente
impossível movimento a pele para levantar o
levantar-se provavelmente corpo
completamente esfrega-se em completamente
sem esfregar- alguma extensão durante o
se contra os contra os lençóis, movimento. Mantém
lençóis. cadeiras, ou o tempo todo, uma
Escorrega restrições ou outros boa posição na
frequentemente equipamentos. A cama ou cadeira.
na cama ou maior parte do
cadeira, tempo mantém
necessitando relativamente uma
assistência boa posição na
máxima para cadeira ou na cama,
frequente porém de vez em
reposição do quando escorrega
corpo. para baixo.
Espasmos,
contrações leva

50
a uma fricção
constante.

51