LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP.

S
DENGAN HIDROSEFALUS DINI DI RUANG G2 SARAF
RUMAH SAKIT BETHESDA
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Santa Isana Praningtyas (1904086)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan pada Bp. S dengan Hidrosefalus di Ruang G2 Saraf

Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta telah diperiksa dan disetujui oleh Preceptor
Klinik dan Preceptor Akademik.

Mengetahui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik 1

(Nurlia Ikaningtyas, S.Kep., Ns., (Ns. Danarso, S.Kep)

M.Kep., Sp.Kep.MB.)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinal yang berlebihan di

dalam otak. Hidrosepalus adalah kelainan patologis otak yang

mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah

dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran

ventrikel. Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara

produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat

sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak. Adanya kelainan-

kelainan tersebut menyebabkan kepala menjadi besar serta terjadi

pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun (Muslihatun, 2010).

2. Anatomi Fisiologi

Sistem Saraf Pusat (SSP) terdiri atas otak, medula spinalis, sekelompok

neuron yang sangat berkembang yang bekerja untuk menerima,

menghubungkan, menginterpretasi, dan menghasilkan respon terhadap

impuls saraf yang berasal dari seluruh tubuh.

a. Otak

Gambar 1: Struktur otak

(LeMone, et al., 2016)

Otak adalah pusat kontrol sistem saraf dan juga menghasilkan

pemikiran, emosi, dan bicara. Otak memiliki empat regio utama yaitu

serebrum, serebelum, diensefalon, dan batang otak (LeMone, et al.,

2016).

Jaringan otak dibungkus oleh selaput otak (meningen) dan tulang

tengkorak yang kuat, berat otak ± 1400 gram (Satyanegara, 2014).

Bagian- bagian otak:

1) Serebrum

Dua hemisfer di serebrum memiliki berat hampir 60% berat otak,

berat otak sebesar 1,3 kg dan menerima 15% hingga 20% curah

jantung. Permukaan serebrum berlipat menjadi daerah jaringan

yang meninggi disebut girus, yang dipisahkan oleh arus dangkal

(sulkus) dan alur dalam (fisura). Fisura longitudinal memisahkan

hemisfer, dan fisura transversal memisahkan hemisfer, dan fisura

transversal memisahkan serebrum dari serebelum (LeMone, et al.,

2016).

Huether et al. (2012), selain itu, setiap hemisfer serebral terbagi

menjadi lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Fungsi

lobus-lobus serebrum adalah sebagai berikut:

a) Lobus parietal

Meningkatkan kesadaran akan rasa nyeri, kedinginan,

sentuhan ringan. Sisi kiri menerima input dari sisi kanan

tubuh, dan sebaliknya. Lobus parietal juga membantu

mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan

posisi dari bagian tubuhnya.

b) Lobus oksipital

Menerima dan menginterpretasikan stimulus visual.

Kerusakan pada lobus ini otomatis akan kehilangan fungsi

dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan.

c) Lobus temporal

Menerima dan menginterpretasikan stimulus olfaktorius dan

auditori. Lobus temporal mengolah kejadian yang baru saja

terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka

panjang.

d) Lobus frontal
 Mengontrol pergerakan volunter otot. Lobus frontal juga

mengatur ekspresi wajah dan isyarat tangan. Daerah tertentu

pada lobus frontal bertanggung jawab terhadap aktivitas

motorik tertentu pada sisi tubuh yang berlawanan.

2) Diensefalon

Berfungsi sebagai:

a) Mentransmisikan impuls sensori dan motorik

b) Mengatur sistem saraf otonom

c) Mengatur dan memprosuksi hormon

d) Memediasi respon emosi

Diensefalon melekat pada serebrum superior ke batang otak.

Diensefalon terdiri dari:

a) Talamus

Talamus memulai untuk memproses impuls sensori sebelum

naik ke korteks serebral. Talamus memiliki peran sebagai

stasiun menyortir, memproses, dan menyampaikan input ke

dalam regio kortikal.

b) Hipotalamus

Hipotalamus, yang berlokasi dibagian inferior talamus,

mengatur suhu tubuh, metabolisme air, nafsu makan, ekspresi

emosional, bagian siklus bangun-tidur, dan rasa haus.

c) Epitalamus
 Epitalamus membentuk bagian dorsal diensefalon dan

mencakup badan pineal, yang merupakan bagian dari sistem

endokrin yang mempengaruhi pertumbuhan dan

perkembangan.

3) Batang Otak

Gambar 2: Bagian-bagian Batang Otak

(LeMone et al, 2016)

Berperan sebagai lintasan konduksi, sebagai lokasi traktus

dekusasi, mengandung nuklei respiratori dan membantu mengatur

musculoskeletal.

Menurut LeMone et al. (2016), batang otak terdiri atas otak

tengah, pons, dan medula oblongata.

a) Otak tengah
 Otak tengah adalah pusat refleks pendengaran dan

penglihatan serta berfungsi sebagai lintasan saraf antara

hemisfer serebral dan otak bawah.

b) Pons

Pons terletak tepat di bawah orak tengah. Pons sebagian besar

terdiri atas traktus serat, tetapi juga mengandung nuklei yang

mengontrol status pernapasaan.

c) Medula oblongata

Medula oblongata, yang berlokasi di dasar batang otak, terus

berlanjut dan menyatu dengan bagian superior medula

spinalis. Nuklei medula oblongata memainkan peran penting

dalam mengontrol denyut jantung, tekanan darah,

pernapasan, dan kemampuan menelan (LeMone, et al., 2016).

4) Serebelum

Serebelum berhubungan dengan otak tengah, pons, dan medula.

Fungsi serebelum mencakup koordinasi aktivitas muskuloskeletal,

mempertahankan keseimbangan, dan mengontrol pergerakan yang

sesuai (LeMone, et al., 2016).

b. Medula Spinalis

Medulla spinalis, yang dilindungi oleh vertebra, meninges, dan CSS,

memanjang dari medula di tingkat pertama vertebra lumbal. Medula

spinalis berperan sebagai pusat pengantar pesan ke dan dari otak serta
sebagai pusat refleks. Susunan tulang belakang memiliki panjang

sekitar 42 cm dan ketebalan 1,8 cm. Gray matter medula spinal berada

di dalam, dan white matter berada di luar (kebalikan dari susnan di

otak) (LeMone, et al., 2016).

Gambar 3: Saraf Spinal

(LeMone, et al., 2016)

Medula spinalis dikelilingi oleh 33 vertebra: tujuh servikal, 12 torakal,

lima lumbal, lima sakral, dan empat vertebra yang menyatu yang

membentuk koksigis. LeMone et al. (2016), fungsi medula spinalis

dan akar spinal:

1) Traktus asenden mayor

 Jalur asenden mayor adalah traktus sfinotalamik lateral dan

anterior, yang membawa sensasi nyeri, suhu, dan sentuhan kasar;

dan traktus posterior yang membawa sensasi sentuhan halus,

posisi, dan vibrasi.

2) Traktus piramidal

Traktus piramidal adalah traktus desenden yang mengandung

serat yang berasal dari korteks motorik otak dan menjalar ke

batang otak kemudian menuruni medula spinalis. Traktus

piramidal memperantarai gerakan volunter yang memiliki tujuan

dan menstimulasi kerja otot tertentu sementara menghambat yang

lain. Traktur piramidal juga membawa serat yang menghambat

tonus otot.

3) Traktus ekstrapiramidal

Traktus ekstrapiramidal mencakup jalur antara korteks serebral,

ganglia basalis, batang otak, dan medula spinalis di luar traktus

piramidal. Traktus ekstrapiramidal mempertahankan tonus otot

dan gerakan tubuh kasar.

c. Struktur Protektif Pada Sistem Saraf

1) Tengkorak

Tulang tengkorak merupakan struktur tulang yang menutupi dan

melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka.

2) Meningen

Gambar 4: Lapisan Meningen

(Syaifudin, 2011)

a) Duramater

Durameter terdiri dari dua lapisan, yang terluar bersatu

dengan tengkorak sebagai endostium, dan lapisan lain

sebagai duramater yang mudah dilepaskan dari tulang kepala.

Diantara tulang kepala dengan duramater terdapat rongga

epidural (Syaifudin, 2011).

b) Arachnoid

Arachnoid berbentuk seperti sarang laba- laba. Arachnoid

terdiri dari cairan yang disebut liquor cerebrospinalis;

semacam cairan limfa yang mengisi sela sela membran

araknoid. Fungsi selaput arachnoidea adalah sebagai bantalan

 untuk melindungi otak dari bahaya kerusakan mekanik

(Syaifudin, 2011).

c) Piamater

Lapisan terdalam yang mempunyai bentuk disesuaikan

dengan lipatan-lipatan permukaan otak (Syaifudin, 2011).

3) Cairan Cerebrospinal (CSS)

Gambar 5: Distribusi CSS

(LeMone et al., 2016)

CSS adalah cairan bening tidak berwarna yang dihasilkan oleh

pleksus koroid, yang terdiri atas sekumpulan kapiler khusus yang

berlokasi di ventrikel otak. Berasal dari plasma darah, CSS

mengandung 99% air, dan terdiri atas protein, natrium, klorida,

kalium, bikarbonat, dan glukosa. Jumlah CSS normal memiliki

rentang 80 hingga 200 ml dan cairan ini diganti setiap beberapa

kali sehari. Normalnya, CSS dihasilkan dan diabsorbsi dalam

 jumlah yang sama. CSS bersirkulasi dari ventrikel lateral

hemisfer serebral ke dalam ventrikel ketiga, melalui otak tengah,

dan ke dalam ventrikel keempat. Sebagian CSS mengalir

menuruni pusat medula spinalis, sedangkan sisanya bersirkulasi

ke dalam ruang subaraknoid dan kembali ke aliran darah melalui

vili araknoid. CSS membentuk bantalan untuk jaringan otak, yang

melindungi otak dan medula spinalis dari cedera, membantu

memberikan nutrisi bagi otak, dan mengeluarkan produk sampah

hasil metabolisme sel serebrospinal (LeMone et al., 2016).

d. Aliran Darah Otak

Sistem serebrovaskular memberi otak aliran darah yang banyak

mengandung zat makanan yang penting bagi fungsional otak.

Terhentinya aliran darah serebrum atau Cerebrum Blood Flow

(CBF) selama beberapa detik saja akan menimbulkan gejala

disfungsi serebrum. Apabila berlanjut selama beberapa detik,

defisiensi CBF menyebabkan kehilangan kesadaran dan akhirnya

iskemia serebrum. CBF normal adalah sekitar 50ml/100gram

jaringan otak/menit. Pada keadaan istirahat otak menerima

seperenam curah jantung; dari aspek aspirasi oksigen, otak

menggunakan 20% oksigen tubuh (Hartwig, 2012).

Gambar 6: Sirkulus Wilisi

(Hartwig, 2012)
Empat arteri besar menyalurkan darah ke otak: dua arteri karotis

interna dan dua arteri vertebralis (yang menyatu dengan arteri

basilaris untuk membentuk sistem vertebrobasilar). Darah arteri

yang menuju ke otak berasal dari arkus aorta. Secara umum, arteri-

arteri serebrum bersifat penetrans atau konduktans. Arteri- arteri

konduktans (karotis, serebri media dan anterior, vertebralis,

basilaris, dan serebri posterior) serta cabang-cabangnyamembentuk

suatu jaringan yang ekstensif di permukaan otak. Secara umum,

arteri karotis dan cabang- cabangnya memperdarahi bagian terbesar

dari hemisfer serebrum, dan arteri vertebralis memperdarahi dasar

otak dan serebelum. Arteri-arteri penetrans adalah pembuluh yang

menyalurkan makanan dan berasal dari arteri-arteri konduktans.

Pembuluh-pembuluh ini masuk ke otak dengan sudut tegak lurus

serta menyalurkan darah ke struktur-struktur yang terletak di bawah

korteks (talamus, hipotalamus, kapsula interna dan ganglia basal)

(Hartwig, 2012).

Sirkulasi kolateral dapat terbentuk secara perlahan-lahan apabila

terjadi penurunan aliran darah normal ke suatu bagian. Sebagian

besar sirkulasikolateral serebrum antara arteri-arteri besar adalah

melalui Sirkulus Wilisi. Efek sirkulasi kolateral ini adalah

 menjamin terdistribusinya aliran darah keotak (Guyton & Hall,

2014).

e. Sistem Saraf Perifer

Sistem saraf perifer menghubungkan sistem saraf pusat dengan

seluruh tubuh. Sebagian besar saraf pada sistem saraf perifer

mengandung serat untuk kedua divisi dan semua diklasifikasikan

secara regional sabagai saraf spinal atau saraf kranial (LeMone et al.,

2016).

1) Saraf Spinal

31 pasang saraf spinal dinamakan menurut lokasinya: delapan

pasang servikal, 12 pasang torakal, lima pasang lumbal, lima

pasang sakral, dan 1 pasang koksigis. Setiap saraf spinal

mengandung serat sensori dan motorik.

2) Saraf Kranial
12 pasang saraf kranial berasal dari otak depan dan batang otak.

Gambar 7: Saraf Kranial

(LeMone et al, 2016)

Tabel 1
12 Nervus
Nama Fungsi
I Olfaktori Indra pencium
II Optik Penglihatan
III okulomotor Gerakan bola mata
Menaikan kelopak mata
atas Konstriksi pupil
IV Troklear Gerakan bola mata
V Trigeminal Sensasi pada kulit kepala bagian atas,
kelopak mata bagian atas, hidung, rongga
hidung, kornea, dan kelenjar lakrimal.
Sensasi pada palatum, gigi bagian atas, pipi,
bibir bagian atas, kelopak mata bawah, dan
kulit kepala.
Sensasi pada lidah, gigi bagian bawah,
dagu, dan kulit kepala temporal
Mengunyah
VI Abdusens Gerakan lateral pada bola mata
VII Fasial Gerakan otot wajah
Sekresi kelenjar lakrimal,
hidung, submandibula,
 Nama Fungsi
sublingual.
Sensasi perasa
VIII Akustik Keseimbangan
Indra
pendengaran
IX Menelan
Glosofaringeal Refleks
gag
Sekresi kelenjar saliva parotid
Indra perasa
Sentuhan, tekanan, dan nyeri dari faring dan
lidah posterior
Tekanan dari arteri karotid
Reseptor untuk mengatur tekanan darah
X Vagus Menelan
Regulasi denyut jantung
Regulasi pernapasan
Digesti
Sensasi dari organ torasik dan
abdomen Indra perasa

XI Asesori Gerakan kepala dan leher

XII Hipoglosus Gerakan lidah untuk berbicara dan menelan
(LeMone et al, 2016)
3. Etiologi

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah

satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan

tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi

dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat

pada bayi dan anak ialah:

a. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam

rahim,atau infeksi intrauterine meliputi :

1) Stenosis aquaductus sylvi

2) Spina bifida dan kranium bifida

3) Syndrom Dandy-Walker

4) Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah

b. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan

1) Infeksi : Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara
patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid
sekitar sisterna basalis dan daerah lain. penyebab lain infeksi
adalah toksoplasmosis.
2) Neoplasma : Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat
terjadi di setiap tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak
menyebabkan penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii
bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari
cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan
kraniofaringioma,
3) Perdarahan : Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak,
dapat menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada
daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat
organisasi dari darah itu sendiri.
 4. Patoflowdiagram

Skema 1

21
Patoflowdiagram

22
5. Klasifikasi

Terdapat dua klasifikasi hidrosepalus, yang pertama berdasarkan

sumbatannya dan yang kedua berdasarkan perolehannya.

a. Berdasarkan Sumbatannya

1) Hidrosepalus Obstruktif

Tekanan CSS yang meningkat disebabkan adanya obstruksi pada

salah satu tempat pembentukan CSS, antara lain pada pleksus

koroidalis dan keluarnya ventrikel IV melalui foramen luschka

dan magendie.

2) Hidrosepalus Komunikan

Adanya peningkatan tekanan intrakranial tanpa disertai adanya

penyumbatan pada salah satu tempat pembentukan CSS.

b. Berdasarkan Perolehannya

1) Hidrosepalus Kongenital

Hidrosepalus sudah diderita sejak lahir (sejak dalam kandungan).

Ini berarti pada saat lahir, otak terbentuk kecil atau pertumbuhan

otak terganggu akibat terdesak oleh banyaknya cairan dalam

kepala dan tingginya tekanan intracranial

2) Hidrosepalus Didapat

Pada hidrosepalus jenis ini, terjadi pertumbuhan otak yang sudah

sempurna dan kemudian terjadi gangguan oleh karena adanya

tekanan intrakranial yang tinggi.

6. Manifestasi Klinis

a. Tengkorak kepala mengalami pembesaran

b. Muntah dan nyeri kepala

c. Kepala terlihat lebih besar dari tubuh

d. Ubun-ubun besar melebar dan tidak menutup pada waktunya, teraba

tegang dan menonjol

e. Dahi lebar, kulit kepal tipis, tegang dan mengkilat

f. Pelebaran vena kulit kepala

g. Kerusakan saraf yang dapat memberikan gejala kelainan neurologis

berupa:

1) Gangguan Kesadaran

2) Kejang

3) Terkadang terjadi gangguan pusat vital

(Vivian, 2010)

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Rontgen foto kepala

Dengan prosedur ini dapat diketahui:

1) Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala,

adanya pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi

prosessus klionidalis posterior.

 2) Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah
menutup maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya
gambaran kenaikan tekanan intrakranial.
b. Transiluminasi
Syarat untuk transiluminasi adalah fontanela masih terbuka,
pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah
pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu
senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus,
lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
c. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan
lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart
(jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu.
Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini
disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan
suturan secara fungsional.Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum
penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan
terjadi secara menyeluruh.
d. Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan kontras berupa O2 murni atau kontras
lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior
langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung
difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang
melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk
memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada kranium
bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan
mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki
fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
e. Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan
USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar.
 Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita
hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan
keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak
dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti
halnya pada pemeriksaan CT Scan.
f. CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di
atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar.
Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan
densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.
Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan
dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang
subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan
g. MRI
MRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi kepala secara
mendetail dan bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat obstruksi.
8. Penatalaksanaan

a. Ventriculoperitoneal shunt (VP shunt)

Untuk mengangkut cairan serebrospinal yang berlebihan dari

ventrikellateralis ke dalam kavum peritoneal.

b. Venriculoatrial shunt 

Untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari dari ventrikulus

lateralis otak ke dalam atrium kanan jantung agar cairan tersebut

dapat mengalir sendiri kedalam peredaran darah vena.Terapi akut

pada stroke perdarahan intraserebral (ICH)

c. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal

dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan

subarachnoid

d. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial,

yakni:

1) Drainase ventrikule-peritoneal

2) Drainase Lombo-Peritoneal

3) Drainase ventrikulo-Pleural

4) Drainase ventrikule-Uretrostomi

5) Drainase ke dalam anterium mastoid

 Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan

jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup

Holter) yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke

satu arah. Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik

namun, kateter harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak

dan harus diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut LeMone et al. (2016), pengkajian pada pasien terdiri dari:

a. Riwayat kesehatan

Faktor risiko, penggunaan obat, riwayat merokok, kapan manifestasi

dimulai, keparahan manifestasi, adanya inkontinensia, sistem

dukungan keluarga dan arahan.

b. Pengkajian Kesehatan Fungsional

1) Pola nutrisi-metabolik

Adanya gangguan mengunyah atau menelan, masalah batuk,

asupan nutrisi selama 24 jam.

2) Pola eliminasi

Adanya perubahan eliminasi urin/usus, perubahan kemampuan ke

kamar mandi tanpa bantuan, adanya penggunaan laksatif,

supositoria, atau enema.

3) Pola persepsi kesehatan

 Pernah melakukan pembedahan, riwayat tekanan darah tinggi,

masalah kemampuan gerak, riwayat penyakit neurologi, masalah

kemampuan untuk melihat, mendengar, merasakan, atau mencium.

4) Pola aktifitas latihan fisik

Adanya kemampuan gerak tubuh, masalah keseimbangan,

kelemahan pada lengan atau tungkai.

5) Pola istirahat-tidur

Adanya masalah istirahat-tidur

6) Pola kognitif-persepsi

Adanya sakit kepala, pusing, masalah penglihatan dan

pendengaran, kehilangan sensasi kebas, geli, atau terbakar.

7) Pola persepsi diri-konsep diri perasaan dengan adanya masalah ini

8) Pola peran-berhubungan

Mempengaruhi pekerjaan atau tidak, riwayat turunan dalam

keluarga

9) Pola seksualitas-reproduksi

Adanya masalah seksualitas atau reproduksi selama sakit

10) Pola koping stres

Adanya masalah yang ditimbulkan dan stress

11) Pola nilai dan keyakinan

c. Pengkajian fisik

Tingkat kesadaran, tanda-tanda vital (TTV), koordinasi, komunikasi, 12

saraf kranial, fungsi sensorik, dan status mobilitas.

 d. Discharge Planning

1) Anjurkan pasien untuk makan-makanan yang makanan dengan gizi

seimbang dan hindari makanan yang yang dapat memperburuk

kondisi pasien akibat faktor pencetus, misalnya hipertensi hindari

tinggi garam, DM hindari tinggi glukosa.

2) Aktivitas

Anjurkan pasien untuk beraktivitas sedang, melakukan ROM

aktif/pasif secara teratur untuk menghindari kekakuan pada otot

dan meningkatkan metabolisme dalam tubuh.

3) Obat

Anjurkan pasien untuk meminum obat hanya dari yang diresepkan

oleh dokter dari Rumah Sakit secara teratur.

4) Kontrol

Anjurkan pasien untuk datang kembali dan kontrol sesuai jadwal

yang ditetapkan.

2. Masalah Keperawatan

a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

b. Nyeri akut

c. Hambatan mobilitas fisik

d. Ketidakefektifan pola napas

e. Defisit perawatan diri (mandi, berpakaian, toileting, makan/minum)

f. Risiko infeksi

g. Risiko kerusakan integritas kulit

 (Yasmara dkk, 2016 & Herdman, 2018)

3. Rencana keperawatan

Tabel 2: NCP Teori

Tindakan Keperawatan Rasional

Diagnosis
Tujuan dan
keperawatan Tindakan
kriteria
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
Jam…… Jam…… Jam…… Jam……
Risiko Setelah dilakukan NIC: Peripheral
ketidakefektifan tindakan sensation
perfusi jaringan keperawatan management
otak selama …x24jam 1. Observasi 1. Tingkat
diharapkan tingkat kesadaran
masalah teratasi kesadaran dan merupakan
dengan kriteria: tanda indicator
NOC: Tissue peningkatan perbaikan
prefusion TIK keadaan
a) Kesadaran 2. Monitor 2. TTV
composmentis tanda-tanda merupakan
b) GCS 15 E4 V5 vital dan nyeri indicator
M6 secara adanya
c) Nyeri skala 0- komprehensif masalah pada
2 tubuh
d) S: 36,5-37,50C 3. Monitor 3. BC penting
e) TD: 110/70 – Balance sebagai
120/80 mmHg Cairan indicator
f) Tidak ada status cairan
tanda 4. Oksigen
peningkatan 4. Berikan sangat
TIK oksigenasi diperlukan
sesuai untuk
program makanan otak
5. Posisi dapat
5. Edukasi mengurangi
keluarga untuk tekanan arteri
menjaga posisi ke otak
klien tetap
supinasi/semi
fowler 6. Diuretik akan
6. Kolaborasi mengabsorbsi
dengan dokter cairan dan
pemberian menghindari
terapi diuretik peningkatan
 Tindakan Keperawatan Rasional
Diagnosis
Tujuan dan
keperawatan Tindakan
kriteria
TIK

7. Kolaborasi 7. CT-Scan
pemeriksaan diperlukan
CT-Scan untuk
kepala menentukan
diagnosis
Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………
Jam…… Jam…… Jam…… Jam……
Hambatan Setelah dilakukan NIC: Exercise
mobilitas fisik tindakan Therapy:
berhubugan keperawatan amblation 1. Peningkatan
dengan gangguan selama …x24jam 1. Observasi kekuatan otot
neuromuskular diharapkan kekuatan otot indicator
masalah teratasi perbaikan
dengan kriteria: konsisi
NOC: Mobility 2. Pasien tirah
level 2. Ubah posisi baring risiko
1. Pergerakan klien tiap 2 terkena
ekstremitas jam decubitus,
meningkat perubahan
2. Kekuatan otot posisi tiap 2
meningkat jam akan
5 5 mengurangi
5 5 risiko dari
3. Rentang gerak decubitus
Rom 3. Pasien dan
meningkat keluarga dapat
3. Ajarkan klien melakukan
dan keluarga ROM secara
untuk melatih mandiri
ROM aktif 4. ROM harus
dan pasif dilakukan
4. Kolaborasi secara
dengan bertahap
fisioterapi
untuk latihan
ROM secara
bertahap

Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl………

 Tindakan Keperawatan Rasional
Diagnosis
Tujuan dan
keperawatan Tindakan
kriteria
Jam…… Jam…… Jam…… Jam……
Defisit perawatan Setelah dilakukan NIC: Self-care
diri tindakan assistance
keperawatan 1. Observasi 1. Mengetahui
selama …x24jam kemampuan tindakan
diharapkan klien dalam berikutnya dan
masalah teratasi memenuhi sebagai
dengan kriteria: ADL indicator
NOC: Self deficit tercapainya
hygiene tindakan
1. Kemampuan 2. Klien dengan
klien 2. Bantu klien kelemahan
memenuhi dalam anggota gerak
ADL memenuhi perlu dibantu
meningkat ADL dalam
memenuhi
ADL

3. Kebersihan
3. Edukasi klien tubuh sangat
untuk menjaga penting bagi
kebersihan klien
tubuh 4. Keluarga
4. Ikut sertakan dapat
keluarga membantu
dalam dalam
pemenuhan pemenuhan
ADL pasien ADL klien
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian:
Pukul : 12:45 WIB Oleh : Santa
3 November 2020

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Bp. S

Tempat/tanggal lahir : Bantul, 20 Juli 1963 (57 th)

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD (tidak tamat)

Suka/Bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk RS : 1 November 2020

No. RM : 00-04-xxxx

Diagnosis medis : Hidrosefalus

Alamat : Gunungkidul

b. Keluarga

Nama : Bp. H

Hubungan : Anak

Umur : 30 tahun

Alamat : Bantul

2. Kesehatan pasien
a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan utama

Pasien mengatakan lemas

2) Keluhan tambahan

Pasien demam dan pusing

3) Alasan utama masuk RS

Keluarga pasien mengatakan pasien sangat lemas

4) Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien lemas dan demam dari hari

Kamis, tanggal 29 Oktober 2020, kemudian hari Jumat tanggal 30

Oktober 2020 pasien sangat lemas dan demam tinggi sehingga

dibawa ke RS Bethesda Wonosari, di RS Bethesda Wonosari diberi

oksigen 3 liter/menit dan infus RL 20 tetes per menit, kemudian

pasien di CT Scan di Panti Rahayu dan diberi tahu dokter bahwa

ada cairan di kepala pasien, pada hari Minggu pasien dirujuk ke RS

Bethesda Yogyakarta, di IGD RS Bethesda dilakukan pemasangan

DC no. 16, terapi oksigen 3 liter/menit, dan dilakukan pemsangan

IV line dengan RL 20 tetes per menit, hasil TTV: TD=148/83

mmHg, N=106x/menit, S=37,1ᵒC, RR=24x/menit. Kemudian pada

pukul 20.30 WIB pasien menuju ke ruang G2 Saraf. Pada 3-11-

2020 pukul 12:45 WIB dilakukan pengkajian dengan hasil:

TD=130/90mmhg, N=110x/menit, RR= 20x/menit, S=38,4ᵒC,

terpasang IV line uk:22, terpasang DC no.16.

 5) Riwayat penyakit yang lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki Riwayat rematik

sejak 3 tahun yang lalu, upaya pengobatannya menggunakan

remasilin.

6) Alergi

Tidak ada alergi.

b. Kesehatan keluarga

Skema 2: Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

Kesimpulan :

Pasien Bp. S usia 57 tahun mempunyai 2 orang anak sudah

menikah dan tinggal sendiri-sendiri, memiliki 4 cucu. Pasien

tinggal serumah hanya dengan istrinya.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi Metabolik

1) Sebelum sakit

Keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari, tidak ada batasan

diet khusus yang dilakukan, nafsu makan baik, makan masak

sendiri dan kadang dikirim anak. Pasien minum 6-8 gelas/ hari

(1500-2000cc) minum air putih dan teh.

2) Selama sakit

Pasien makan dan minum sesuai jadwal dari rumah sakit, minum

kurang lebih 1500cc/hari.

b. Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit

a) BAB

Pasien BAB 1-2 hari sekali tidak tentu, tidak ada masalah dan

keluhan BAB.

b) BAK

Pasien BAK lancar, BAK ± 6-7x sehari, warna kuning, bau

amonia.

2) Selama sakit

a) BAB

Pasien BAB 1 kali, warna kuning gelap dan lembek

b) BAK

Pasien terpasang D-Cath ukuran 16, urine output selama 7 jam

600cc warna kuning keruh.

c. Pola Aktivitas, Istirahat, dan Tidur

1) Sebelum sakit

Pasien aktivitas mandiri dan tidak pernah olahraga.

a) Aktivitas sehari-hari

Tabel 3: Aktivitas sebelum sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di TT √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √
Keterangan :

1 : mandiri

2 : perlu bantuan orang lain

3 : dibantu sebagian

4 : dibantu orang lain dan alat

5 : tergantung total

b) Kebutuhan tidur

Jumlah tidur sehari ± 8jam, malam: 5-6jam. Siang 2-3jam.

c) Kebutuhan istirahat

Pasien istirahat bila dirasa perlu saja.

2) Selama sakit

a) Keadaan aktivitas
 Tabel 4: Aktivitas selama sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di TT √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √
Keterangan :

1 : mandiri

2 : perlu bantuan orang lain

3 : dibantu sebagian

4 : dibantu orang lain dan alat

5 : tergantung total

b) Kebutuhan tidur

Pasien bisa tidur.

d. Pola Kebersihan Diri

1) Kebersihan kulit

Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun.

2) Kebersihan rambut

Pasien keramas satu hari sekali

3) Kebersihan telinga

Pasien membersihkan telinga saat mandi saja.

4) Kebersihan mata

Mata dibersihkan saat mandi.

 5) Kebersihan mulut

Pasien gosok gigi hanya saat mandi menggunakan pasta gigi

6) Kebersihan kuku

Klien memotong kuku bila panjang.

e. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi napza dan alcohol, pasien

tidak paham penyakit yang di derita.

f. Pola Reproduksi Seksualitas

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, tidak ada keluhan.

g. Pola Kognitif Persepsi

1) Pasien bisa menyebutkan namanya dan tmpat tinggalnya.

2) Pasien berbicara jelas tetapi jarang berbicara, pasien menggunakan

bahasa Indonesia, kemampuan membaca klien tidak terkaji.

3) Pasien tidak memahami informasi dengan baik karena mengalami

lemas.

4) Tingkat ansietas tidak dapat dikaji karena pasien lemas.

5) Pendengaran dan penglihatan pasien baik, pasien tidak memakai

kacamata dan alat bantu dengar.

6) Pasien tidak vertigo

h. Pola Konsep Diri

Konsep diri tidak terkaji karena pasien lemas.

i. Pola Koping

Pengambilan keputusan bersama dengan keluarga.

 j. Pola peran dan hubungan

1) Pasien tidak bekerja, hubungan dengan masyarakat baik

2) System pendukung istri, anak dan cucu

k. Pola nilai dan keyakinan

1) Sebelum sakit

Pasien rajin shalat 5 waktu.

2) Selama sakit

Pasien belum bisa melakukan ibadah.

4. Pemeriksaan Fisik

a. TB : 171cm

b. BB : 72 kg

c. Pengukuran tanda vital

1) TD : 130/90 mmHg diukur di lengan kiri posisi semi fowler.

2) Nadi : 110x/menit regular diukur diradialis kanan.

3) S uhu : 38,4ᵒC diukur dengan thermometer infrared pada frontal.

4) RR : 20x/menit, regular, tipe pernapasan abdomen-torako.

d. Tingkat kesadaran

1) Kualitatif : compos mentis

2) Kuantitatif : GCS:14; E:3 V:5 M:6

e. Keadaan umum

Tampak sakit berat

f. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1) Kepala
 Kulit kepala bersih, rambut hitam bercampur putih, tidak ada luka,

mengalami hidrosefalus.

2) Mata

Pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+, konjungtiva pucat,

sclera putih, reflek kornea +/+.

3) Telinga

Bentuk simetris, bersih dan tidak ada cairan yang keluar.

4) Hidung

Hidung bersih, septum ditengah. Fungsi pembauan klien dapat

menyebutkan bau minyak kayu putih.

5) Mulut dan tenggorokan

Reflek menelan klien baik

6) Leher

Leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid.

7) Tengkuk

Kaku kuduk positif

8) Dada

g) Inspeksi

Dada simetris tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada

retraksi dinding dada.

h) Palpasi

Tidak teraba masa

i) Perkusi
 Tidak dilakukan

j) Auskultasi

Tidak ditemukan suara napas tambahan, bunyi jantung lub-

dub, BJ I tunggal BJ II tunggal, tidak ditemukan bunyi jantung

tambahan, irama jantung teratur.

9) Punggung

Tidak ada kelainan bentuk punggung

10) Abdomen

a) Inspeksi : warna kulit coklat, simetris, tidak ada luka

b) Auskultasi : bising usus 21x/menit di kuadran kiri bawah

c) Palpasi : tidak teraba masa pada perut

d) Perkusi : suara timpani di semua kuadran

11) Anus dan genetalia

Tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid

12) Ekstremitas

a) Atas

Anggota gerak lengkap dan simetris, CRT 4 detik, kulit teraba

hangat, terdapat edema

b) Bawah

Anggota gerak lengkap dan tidak ada varises

Kekuatan otot tidak terkaji karena klien mengeluh lemas, kulit

teraba hangat, edema

14) Refleks
 a) Fisiologis : tidak terkaji

b) Patologis : kaku kuduk positif

15) Nervus

a) NI : pasien dapat menyebutkan bau minyak kayu putih

b) N II : pupil isokor, diameter 2mm/2mm

c) N III : reflek cahaya +/+ reflek kornea +/+

d) N IV : klien dapat menggerakan bola mata ke semua arah

e) NV : pasien tidak dapat merasakan sensasi pada wajah.

f) N VI : klien dapat menggerakan bola mata lateral

g) N VII : wajah simetris

h) N VIII : pasien masih bisa mendengar

i) N IX,X : reflek menelan baik

j) N XI : pasien tidak bergerak melalui intruksi

k) N XII : reflek menelan klien baik

5. Morse Fall Scale (MFS)/ Skala jatuh

Nama: Bp. S

Umur: 57 tahun

Tabel 5: Skala Morse

No. Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh: apakah klien pernah jatuh Tidak:
dalam 3 bulan terakhir? 0 0
Ya: 25
2. Diagnosis skunder: apakah klien memiliki Tidak:
lebih dari 1 penyakit? 0 25
Ya: 25
3. Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
 (kursi, lemari, meja)
4. Terapi inravena: apakah saat ini klien Tidak:
20
terpasang infus: 0
Ya: 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah
- Normal/ Bedrest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status mental:
- Klien menyadari kondisi dirinya 0 0
- Klien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total nilai 45
Keterangan :

Tidak berisiko : 0-24

√ Risiko rendah : 25-50

Risiko tinggi : ≥ 50

6. Rencana Pulang

Setelah pulang pasien akan dirawat sendiri oleh keluarga.

a) Ajarkan ROM aktif dan pasif serta miring kanan-miring kiri tirah

baring.

b) Anjurkan untuk rutin kontrol dan minum obat

c) Mengajarkan cara memandikan klien di rumah.

7. Diagnostik Test

a) MSCT kepala tgl 31-10-2020

Hasil : hidrosephalus obstruksi setinggi foramen luscha magendie, tak

tampak perdarahan/infark/massa intracraniall

 b) Laboratorium

Tanggal 1-11-2020

Tabel 6: Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

rujukan
Hemoglobin (L) 6,4 mg/dl 11,7-15,5
Hematokrit (L) 17,2 % 37-47
Leukosit 10,03 ribu/mmk 4,5-11,5
Eritrosit (L) 2,10 juta/mmk 4,2-5,4
Eosinofil 2,1 % 2-4
Basofil 0,3 % 0-1
Segmen neutrofil (H) 82,4 % 50-70
Limfosit (L) 7,5 % 18-42
Monosit 7,7 % 2-8
Limfosit total (L) 0,8 10^3/μL 1,5-3,7
RDW (H) 18,1 % 11,5-4,5
MCV 81,9 fL 80,0-94,0
MCH 30,5 pg 26,0-32,0
MCHC (H) 37,2 g/dL 32,0-36,0
Rasio neutrophil (H) 10,38 <3,13
limfosit
Trombosit 366 ribu/mmk 150-450
Ureum 40,2 mg/dl 15,0-43,0
Creatinin (H) 1,79 mg/dl 0,6-1,1
Natrium 140 mg/dl 136-146
GDS (H) 163 mg/dl 70-140

8. Program Pengobatan
a) Tortilac 2x250 ml diberikan pada pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB
b) Farmadol 3x1 g diberikan bila perlu pada pukul 08.00 WIB, 16.00 WIB
dan 24.00 WIB
c) Menoperem 3x1 g diberikan pada pukul 08.00 WIB, 16.00 WIB dan
24.00 WIB
d) Primperan 2x1 ampul diberikan pada pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB
e) Allopurinol 1x300 mg diberikan pada pukul 13.00 WIB
 Tabel 7: Analisis obat

Nama Indikasi Kontra Efek Implikasi

Obat Indikasi Samping Kep
Tortilac Resusitasi Hypervolemia, Demam, Observasi
gagal ginjal, dan flebitis, efek
hipernatremia thrombosis samping
vena,
ekstravasasi
Farmadol Menurunkan Hipersensitivitas Sakit Observasi
demam dan dan pasien tenggorokan, efek
nyeri penderita hati sariawan, samping
yang berat nyeri
punggung,
tubuh terasa
lemah, urin
berwarna
keruh
Menoperem Antibiotik Hipersensitivitas Pusing Observasi
untuk Mual efek
menangani Muntah samping
kondisi akibat Diare
invasi bakteri
Primperan Meredakan Merangsang Mengantuk, Observasi
mual muntah motilitas lemah, lesu, efek
gastrointestinal sembelit, samping
seperti obstruksi diare, mulut
intestinal, kering, kaku
epilepsi otot, tremor,
sulit
bergerak
Allopurinol Hiperuresemi Hipersensitivitas Demam, Observasi
a primer:gout, Dan serangan sakit efek
hipererusemia asam urat akut tenggorokan, samping
sekunder: ruam kulit,
mencegah kulit
pengendapan mengelupas
asam urat dan
kalsium
oksalat
9. Program Tindakan

a. Perbaikan KU

b. Rencana VP shunt
C. Analisis Data

Tabel 8: Analisis Data

Data Masalah Penyebab

1. Ds : Resiko perfusi Anemia
- Pasien mengatakan batuk serebral tidak
dan tenggorokan gatal efektif
Do :
- Konjungtiva anemis
- Hb: 6.4 g/dL
- Ekstremitas kaku
- GCS: 14; E:3, V: 5, M:6

2. Ds : pasien mengeluh panas Hipertermi Proses penyakit

Do :
- Suhu: 38,4°C
- Kulit teraba hangat
- Pasien tampak pucat
- 106x/menit

3. Ds : pasien mengeluh sangat Defisit perawatan kelemahan

lemas diri
Do :
- ADL dibantu total
- Ambulasi tergantung total
- Pasien tampak lemas
4. Ds : pasien mengeluh pusing Risiko jatuh Anemia
Do :
- Skala morse: 45 risiko jatuh
rendah
- Klien lemas
- Hb: 6.4 g/dL
5. Ds : Tidak terkaji kesadaran Resiko infeksi Efek prosedur
klien apatis invasif
Do :
- Terpasang IV line
- Terpasang DC
- AL: 10.03 ribu/mmk
- Hb: 6.4 g/dL
D. Diagnosis Keperawatan

Tabel 9: Daftar Diagnosis

No Diagnosis Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor resiko anemia
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit, ditandai dengan :
Ds : pasien mengeluh panas
Do :
- Suhu: 38,4°C
- Kulit teraba hangat
- Pasien tampak pucat
- Nadi: 106x/meit
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :
Ds : pasien mengeluh sangat lemas
Do :
- ADL dibantu total
- Ambulasi tergantung total
- Pasien tampak lemas
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko efek prosedur invasif
5. Resiko jatuh dengan faktor resiko anemia

Yogyakarta, 3 November 2020

Santa Isana Praningtyas

 E. Rencana Keperawatan

Nama pasien : Bp. S

Ruang : G2 Saraf/4B

Tanggal : 3 November 2020

Nama Mahasiswa : Santa Isana Praningtyas

Tabel 10: Rencana Keperawatan

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020
Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB

Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda peningkatan 1. TIK adalah tekanan
jaringan serebral dengan faktor keperawatan selama 3x24 jam TIK tiap 4 jam. dalam rongga kepala,
resiko anemia diharapkan masalah teratasi semakin tinggi
dengan kriteria hasil: peningkatan TIK
1. Tingkat kesadaran akan memperburuk
composmentis keadaan pasien.
Santa 2. GCS : 15, E:4, V:5, M:6 2. Monitor balance cairan 24 2. Balance cairan
3. Tidak ada tanda peningkatan jam kondisi cairan
TIK didalam tubuh.
4. TD: 110/70-120/80 mmhg Penumpukan cairan

50
 DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
5. N: 60-100x/m dapat meningkatkan
6. BC: 0 TIK
3. Berikan posisi head up 30ᵒ 3. Posisi head up 300
mengurangi tekanan
serebri dan
Santa melancarkan
peredaran darah
4. Edukasi keluarga untuk 4. Posisi head up 300
membatasi gerak dan mengurangi tekanan
pertahankan head up 30ᵒ serebri dan
melancarkan
peredaran darah
5. Berikan tortilac 2x250 ml 5. Tortilac untuk
mencegah edema, dan
menurunkan TIK

Santa

Santa
Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020
Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB

Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh 1. Memantau Tindakan
dengan proses penyakit, keperawatan selama 3x24 jam selanjutnya
ditandai dengan : diharapkan masalah teratasi 2. Tingkatkan asupan cairan 2. Asupan cairan dan

51
 DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
Ds : pasien mengeluh panas dengan kriteria hasil: dan nutrisi yang adekuat nutrisi dapat
Do : 1. Suhu tubuh dlam batas meningkatkan kerja
- Suhu: 38,4°C normal 36,5°C-37,5°C 3. Edukasi cara pemberian tubuh
- Kulit teraba hangat 2. Kulit tidak pucat kompres hangat 3. Dengan pemberian
- Pasien tampak pucat 3. Tidak takikardi kompres hangat akan
- Nadi: 106x/menit 4. Suhu kulit menurun membuat tubuh untuk
bekerja untuk
4. Kolaborasikan dengan menurunkan suhu
dokter pemberian tubuh
Santa antipiretik 4. Antipiretik
Santa menyebabkan
hipotalamus untuk
mengesampingkan
Santa peningkatan
interkulin yang
bekerja menginduksi
suhu tubuh

Santa
Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020
Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB

Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Menmantau

52
 DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam ketergantungan
kelemahan, ditandai dengan : diharapkan masalah teratasi 2. Fasilitasi untuk menerima 2. Membantu pasien
Ds : pasien mengeluh sangat dengan kriteria hasil: keadaan ketergantungan dalam memenuhi
lemas 1. Kemampuan mandi kebutuhan
Do : meningjkat 3. Anjurkan melakukan 3. Memandirikan pasien
- ADL dibantu total 2. Kemampuan makan perawatan diri secara secara bertahap
- Ambulasi tergantung meningkat konsisten sesuai kemampuan
total 3. Minat melakukan perawatan 4. Kolaborasi dengan keluarga 4. Keluarga mampu
- Pasien tampak lemas diri dalam memenuhi kebutuhan memenuhi ADL
4. Mempertahankan kebersihan ADL pasien pasien terutama saat
diri dirumah

Santa
Santa Santa Santa

Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020

Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB

Resiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda infeksi 1. Infeksi disebabkan
resiko efek prosedur invasive keperawatan selama 3x24 jam oleh virus, bakteri,
diharapkan masalah teratasi jamur dan parasit.
dengan kriteria hasil: Tanda-tanda infeksi
1. Tidak ada tanda infeksi terdiri dari KDRT
Santa 2. Suhu : 36,5-37,5 ᵒC 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Pengunjung dapat

53
 DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
3. Tidak ada kemerahan meningkatkan inos
4. Tidak terjadi flebitis
3. Edukasi cara mencuci tangan 3. Cuci tangan dapat
dengan benar mengurangi
perkembangan
4. Kolaborasi pemberian bakteri
Santa menoperem 3x1 gr 4. Antibiotic
memperkuat sistem
imun dan melawan
bakteri penyebab
Santa infeksi

Santa
Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020 Tgl : 3-11-2020
Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB Jam : 13:00WIB

Resiko jatuh dengan faktor Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor resiko jatuh 1. Mengetahui tingkat
resiko anemia keperawatan selama 3x24 jam risiko jatuh dengan
diharapkan masalah teratasi skala morse
dengan kriteria hasil: 2. Pasang pagar tempat tidur 2. Pagar tempat tidur
1. Tidak terjadi pasien jatuh mecegah kejadian
2. Tidak jatuh saat duduk 3. Anjurkan memanggil jatuh
Santa 3. Tidak jatuh saat berdiri perawat jika membutuhkan 3. Bantuan perawat

54
 DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN & DATA TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN RASIONAL
PENUNJANG HASIL
4. Tidak jatuh saat di kamar bantuan untuik berpindah dapat mengurangi
mandi 4. Libatkan keluarga dalam resiko jatuh
membantu klien dalam
berpindah 4. Keluarga dapat
menjaga klien tidak
Santa jatuh terutama ketika
klien dirumah

Santa

Santa

55
 56

F. Catatan Perkembangan

Nama pasien` : Bp. S

Ruangan : G2 Saraf/4B

Diagnosis medis : Hidrosefalus

Tabel 12: Catatan Perkembangan Hari-1

Tangga
No Masalah
l& Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan
Jam
1. Risiko 3-11-20
ketidakefektiva
n perfusi
jaringan otak
13.30 I: - Monitor tanda peningkatan
TIK
 TD: 130/90mmHg, nadi:
106x/menit, RR: 20x/m Santa
13:40 - Monitor balance cairan
 CM: 800
CK: 600
BC: +200
- Memberikan posisi head up Santa
30°
 Sudah diposisikan
13:55 - Mengedukasi keluarga untuk
mempertahankan posisi dan
membatasi gerak Santa
 Keluarga paham
- Memberikan tortilac 250 ml
 Tortilac telah diberikan
melalui IV Santa
14.30 E: S: -
O - Kesadaran CM
: - GCS:14 E3 V5 M6
- TD: 130/90 mmHg
- N: 106x/m Santa
- BC: + 200cc
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjutkan intervensi no:
1, 2, 3, 4, 5
2. Hipertermi 3-11-20
 57

Tangga
No Masalah
l& Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan
Jam

13.30 I - Monitor suu tubuh

 Suhu: 38,4°C
- Meningkatkan asupan cairan Santa
dan nutrisi
13:40  cairan infus dan
pemberian nutrisi yang
adekuat sudah diberikan
- mengajarkan kompres
hangat
 keluarga paham Santa
- memberikan farmadol 1
13:55 gram
 sudah diberikan melalui
IV
E S: -
Santa
: O - suhu: 37,9°C
: - akral teraba hangat
- kulit pucat
A Masalah belum teratasi
14.30 :
Santa
P: Lanjutkan intervensi no:
1,2,3,4
3. Defisit 3-11-20
perawatan diri I: - Monitor tingkat kemandirian
13.30  Pasien masih bergantung
total
- Memfasilitasi untuk Santa
menerima keadaan
13:40 ketergantungan
 Memandikan,
memakaikan baju,
mengganti pampers Santa
- Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
13:55  Pasien paham
- Berkolaborasi dengan
keluarga dalam memenuhi Santa
kebutuhan ADL pasien
 Keluarga membantu
 58

Tangga
No Masalah
l& Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan
Jam
menyuapi
E: S: -
O - ADL bergantung total Santa
14.30 : - Pasien tampak lemas
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjuttkan intervensi Santa
no:1, 2, 3, 4

4. Risiko infeksi 3-11-20

I: -
Monitor tanda gejala infeksi
13.30  Tidak ada kemerahan,
suhu 38,4°C, tidak terjadi
flebitis Santa
- Membatasi pengunjung
13:40  Tidak ada pergantian
pengunjung
- Mengedukasi cara mencuci
tangan dengan benar Santa
13:55  Keluarga paham
- Memberikan menoperem 1
gram
 Sudah diberikan melalui
IV Santa
E: S: Pasien mengatakan panas
14.30
O - S: 37,90C
: - AL: 10,03 g/dL

A Masalah belum teratasi

Santa
:
P: Lanjutkan intervensi no:
1, 2 ,3 4
5. Risiko jatuh 3-11-20
I: - Mengobservasi risiko jatuh
13.30 klien
 Klien risiko jatuh ringan
- Memasang pagar tempat Santa
tidur
13:40  Sudah terpasang
- Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
13:55 bantuan untuk berpindah Santa
 59

Tangga
No Masalah
l& Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan
Jam
 Pasien paham
- Melibatkan keluarga dalam
membantu klien dalam
berpindah
 Keluarga membantu
E: S: -
O - Risiko jatuh rendah Santa
: - Pasien terpasang IV
14.30 line dan DC
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjutkan Intervensi No: Santa
1, 2, 3 & 4
 60

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Bp. S

Ruangan : G2 Saraf/4B

Diagnosis medis : Hidrosefalus

Catatan Perkembangan Hari-2

No Masalah Tanggal
Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan & Jam
1. Risiko 4-11-20 S -
ketidakefektiva 12.00 O TD: 140/90mmHg, nadi: 110x/m
n perfusi A Masalah belum teratasi
jaringan otak P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
13.30 I: - Monitor tanda peningkatan
TIK
 TD: 130/90mmHg, nadi: Santa
106x/menit, RR: 20x/m
13:40 - Monitor balance cairan
 CM: 800
CK: 500
BC: +300 Santa
- Memberikan posisi head up
30°
 Sudah diposisikan
13:55 - Mengedukasi keluarga untuk
mempertahankan posisi dan Santa
membatasi gerak
 Keluarga paham
- Memberikan tortilac 250 ml
Santa
 Tortilac telah diberikan
melalui IV
14.30 E: S: -
O - Kesadaran CM
: - GCS:14 E3 V5 M6
- TD: 130/90 mmHg
- N: 116x/m
- BC: + 300cc Santa
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjutkan intervensi no:
1, 2, 3, 4, 5
2. Hipertermi 4-11-20 S Pasien mengeluh panas
12.00 O Suhu: 38,7°C
 61

No Masalah Tanggal
Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan & Jam
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
13.30 I - Monitor suhu tubuh Santa
 Suhu: 38,4°C
- Meningkatkan asupan cairan
dan nutrisi
13:40  cairan infus dan
pemberian nutrisi yang Santa
adekuat sudah diberikan
- mengajarkan kompres
hangat
 keluarga paham
- memberikan farmadol 1 Santa
13:55 gram
 sudah diberikan melalui
IV
E S: -
Santa
: O - suhu: 38,1°C
: - akral teraba hangat
- kulit pucat
A Masalah belum teratasi
14.30 : Santa
P: Lanjutkan intervensi no:
1,2,3,4
 62

3. Defisit 4-11-20 S: pasien mengeluh lemas

perawatan diri 12.00 O: pasien tampak lemas
A: masalah belum teratasi Santa
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
13.30 I: - Monitor tingkat kemandirian
 Pasien masih bergantung
total
- Memfasilitasi untuk Santa
13:40 menerima keadaan
ketergantungan
 Memandikan,
memakaikan baju, Santa
mengganti pampers
- Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
13:55 konsisten sesuai kemampuan Santa
 Pasien paham
- Berkolaborasi dengan
keluarga dalam memenuhi
Santa
kebutuhan ADL pasien
 Keluarga membantu
menyuapi
E: S: -
14.30 O - ADL bergantung total
: - Pasien tampak lemas Santa
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjuttkan intervensi
no:1, 2, 3, 4

4. Risiko infeksi 4-11-20 S: -

12.00 O: suhu: 38,7°C, tidak ada flebitis
A: masalah belum teratasi Santa
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
13.30 I: - Monitor tanda gejala infeksi
 Tidak ada kemerahan,
suhu 38,3°C, tidak terjadi
flebitis
13:40 - Membatasi pengunjung Santa
 Tidak ada pergantian
pengunjung
- Mengedukasi cara mencuci
tangan dengan benar
 Keluarga paham Santa
 63

- Memberikan menoperem 1
13:55 gram
 Sudah diberikan melalui
IV
E: S: Pasien mengatakan panas

O - S: 37,90C
: - AL: 10,03 g/dL
Santa
14.30 A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjutkan intervensi no:
1, 2 ,3 4
5. Risiko jatuh 4-11-20 S: -
12.00 O: pasien terpasang infus dan DC
A: masalah belum teratasi Santa
P: lanjutkan intervensi
13.30 I: - Mengobservasi risiko jatuh
klien
 Klien risiko jatuh ringan
- Memasang pagar tempat Santa
13:40 tidur
 Sudah terpasang
- Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah Santa
 Pasien paham
- Melibatkan keluarga dalam
13:55 membantu klien dalam
Santa
berpindah
 Keluarga membantu
E: S: -
O - Risiko jatuh rendah
: - Pasien terpasang IV
line dan DC Santa
A Masalah belum teratasi
14.30 :
P: Lanjutkan Intervensi No:
1, 2, 3 & 4
 64

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Bp. S

Ruangan : G2 Saraf/4B

Diagnosis medis : Hidrosefalus

Catatan Perkembangan Hari-3

No Masalah Tanggal
Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan & Jam
1. Risiko 5-11-20 S -
ketidakefektiva 07.30 O TD: 150/90mmHg, nadi: 139x/m
n perfusi A Masalah belum teratasi
jaringan otak P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I: - Monitor tanda peningkatan
09:00 TIK
 TD: 140/90mmHg, nadi: Santa
128x/menit, RR: 20x/m
- Monitor balance cairan
 CM: 800
CK: 600
BC: +200 Santa
09:10 - Memberikan posisi head up
30°
 Sudah diposisikan
09.20 - Mengedukasi keluarga untuk
mempertahankan posisi dan Santa
membatasi gerak
 Keluarga paham
- Memberikan tortilac 250 ml
Santa
 Tortilac telah diberikan
melalui IV

E: S: -
10.00 O - Kesadaran CM
: - GCS:14 E3 V5 M6
- TD: 140/90 mmHg
- N: 125x/m
- BC: + 200cc Santa
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjutkan intervensi no:
1, 2, 3, 4, 5
2. Hipertermi 5-11-20 S Pasien mengeluh panas
07.30 O Suhu: 38,9°C
 65

No Masalah Tanggal
Perkembangan(SOAPIE) TTD
. Keperawatan & Jam
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I - Monitor suhu tubuh Santa
09:00  Suhu: 38,4°C
- Meningkatkan asupan cairan
dan nutrisi
 cairan infus dan
pemberian nutrisi yang Santa
adekuat sudah diberikan
- mengajarkan kompres
09:10 hangat
 keluarga paham
- memberikan farmadol 1 Santa
09.20 gram
 sudah diberikan melalui
IV
E S: -
Santa
: O - suhu: 38,1°C
10.00 : - akral teraba hangat
- kulit pucat
A Masalah belum teratasi
: Santa
P: Lanjutkan intervensi no:
1,2,3,4
 66

3. Defisit 5-11-20 S: pasien mengeluh lemas

perawatan diri 07.30 O: pasien tampak lemas
A: masalah belum teratasi Santa
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I: - Monitor tingkat kemandirian
09:00  Pasien masih bergantung
total
- Memfasilitasi untuk Santa
menerima keadaan
ketergantungan
 Memandikan,
memakaikan baju, Santa
09:10 mengganti pampers
- Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
09.20 konsisten sesuai kemampuan Santa
 Pasien paham
- Berkolaborasi dengan
keluarga dalam memenuhi
Santa
kebutuhan ADL pasien
 Keluarga membantu
menyuapi
E: S: -
O - ADL bergantung total
10.00 : - Pasien tampak lemas Santa
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjuttkan intervensi
no:1, 2, 3, 4

4. Risiko infeksi 5-11-20 S: -

07.30 O: suhu: 38,7°C, tidak ada flebitis
A: masalah belum teratasi Santa
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I: - Monitor tanda gejala infeksi
09:00  Tidak ada kemerahan,
suhu 38,3°C, tidak terjadi
flebitis
- Membatasi pengunjung Santa
 Tidak ada pergantian
pengunjung
- Mengedukasi cara mencuci
 67

09:10 tangan dengan benar

 Keluarga paham
- Memberikan menoperem 1 Santa
09.20 gram
 Sudah diberikan melalui
IV
E: S: Pasien mengatakan panas

O - S: 37,90C
: - AL: 10,03 g/dL

A Masalah belum teratasi Santa

10.00 :
P: Lanjutkan intervensi no:
1, 2 ,3 4

5. Risiko jatuh 5-11-20 S: -

07.30 O: pasien terpasang infus dan DC
A: masalah belum teratasi Santa
P: lanjutkan intervensi
I: - Mengobservasi risiko jatuh
09:00 klien
 Klien risiko jatuh ringan
- Memasang pagar tempat Santa
tidur
 Sudah terpasang
- Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
09:10 bantuan untuk berpindah Santa
 Pasien paham
- Melibatkan keluarga dalam
09.20 membantu klien dalam
Santa
berpindah
 Keluarga membantu
E: S: -
O - Risiko jatuh rendah
: - Pasien terpasang IV
10.00 line dan DC Santa
A Masalah belum teratasi
:
P: Lanjutkan Intervensi No:
1, 2, 3 & 4
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M., & Hawks, J. H. ((2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen

Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Jakarta: EGC

Hartwig, MS. (2012). Penyakit Serebrovaskuler Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. (2015). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Huether Sue E, Kathrun L. McCance. (2012). Buku Ajar Patofisiologi. Singapore:

Elsevier

Munir & Rianawati. (2017). Neurologi Dasar Edisi 2. Jakarta: Sagung Seto

Nurjannah, Intansari. (2018). Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi

Keenam. Singapore: Elsevier Inc

Nurjannah, Intansari. (2018). Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi

Keenam. Singapore: Elsevier Inc

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis

Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Priscila, LeMone, Karen, Burke M. & Gerene, Bauldoff. (2016). Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Robinson, J.M., & Saputra. L. (2014). Buku Ajar Visual Nursing Medikal bedah
Jilid I. Jakarta: Binarupa Aksara

Satyanegara. (2014). Ilmu Bedah Saraf Edisi V. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka
Utama

Syaifuddin. (2011). Anatomi Disiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk

Keperawatan dan Kebdanan Edisi 4. Jakarta:EGC

Tarwoto. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: CV Sagung Seto

Yasmara dkk. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah: Diagnosis

NANDA-I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta:EGC