FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian : 20 / 07 /2020
Ruangan :-
Diagnosa Medis : Hipertensi

I. Identitas
A. Nama : Ny.M
B. Umur : 68 tahun
C. Alamat : Kalideres
D. Pendidikan : SMA
E. Tanggak masuk panti : -
F. Jenis kelamin : Perempuan
G. Suku : Jawa
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Janda
II. Status kesehatan saat ini:
Klien mengatakan tensi darahnya sering naik,Klien mengatakan nyeri
kepala dibagian tengkuk,bila nyeri kepala timbul biasanya klien lebih
nyaman rambut di keramas dengan air dingin.pasien mata kanan nya
kabur,klien mengeluh gatal diseluruh tubuh,kulit pada seluruh tubuh
tampak kering,terdapat kemerahan,kulit tampak bersisik,elastisitas kulit
tampak kurang baik,turgor kulit kurang baik,klien saat pengkajian
tampak menggaruk- garuk pada seluruh tubuhnya. Berikut pengkajian
nyeri PQRST.
P: nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang

Q: nyeri dirasakan berdenyut denyut

R: Skala nyeri 4 (0-5)

T: Nyeri dirasakan sewaktu waktu

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sudah 3 bulan
yang lalu, pernah terjatuh dari motor dan pergelangan tangan
mengalami patah, dan pernah operasi tahun 2016.
IV. Riwayat kesehatan keluarga
Dari keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
TBC, memiliki riwayat penyakit menurun hipertensi .

V. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)

KLIEN mengatakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, KLIEN lahir di Klaten jawa
tengah, KLIEN mempunyai berat badan 50 kg, dan tinggi badan 146 cm. KLIEN
pernah menikah  suaminya meninggal dunia thn.2018 karena kecelakaan. KLIEN
tinggal bersama anaknya.

VI. Pengkajian persistem (jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system
dibawah meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
lainnya)
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran : Composmentis
2) GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
3) TTV :TD : 160/90 mmHg, N: 80x/menit,
RR: 18x/menit, S: 36² ºC
4) BB/TB : 50 kg/146cm
5) Bagaimana postur tulang belakang lansia :
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 lordosis
6) Keluhan : Tidak ada

b. Indeks massa tubuh

1) BMI : BB(kg)
( TB (m)X TB(m))
50 kg = 1.46
1.46 x 1.46

Klasifikasi nilai : kurang : 23.47

Klasifikasi nilai:

Kurang : <18,5
 Normal : 18,5 – 24,9
Berlebih : 25 – 29,9
Obesitas : > 30

c. Head to toe
1) Kepala
a) Kebersihan : Bersih
b) Kerontokan rambut : Tidak
c) Keluhan :Tidak
d) Jika ya, jelaskan : Tidak ada
2) Mata
a) Konjungtiva : Anemis
b) Sklera : Ikterik
c) Stabismus : Tidak
d) Penglihatan : Kabur
e) Peradangan : Tidak
f) Katarak : Tidak,riwa
g) Penggunaan kacamata : Ya
h) Keluhan : Tidak ada
i) Jika ya, jelaskan : Tidak ada
3) Hidung
a) Bentuk hidung : Simetris
b) Peradangan : Tidak
c) Penciuman : Tidak
d) Keluhan : Tidak
e) Jika ya, jelaskan :Tidak ada
4) Mulut, tenggorokan
a) Kebersihan : Baik
b) Mukosa : Kering
c) Peradangan : Tidak
 d) Gigi : memakai gigi palsu
e) Radang gusi : Tidak
f) Kesulitan mengunyah : Tidak
g) Keluhan lain : Tidak ada
h) Jika ya, jelaskan : Tidak ada
5) Telinga
a) Kebersihan : Bersih
b) Peradangan : Tidak
c) Pendengaran : normal
d) Jika ya, jelaskan :Tidak ada
6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
b) JVD (jugularis Vena Distensi : Tidak
c) Kaku kuduk : Ya
d) Keluhan : Tidak ada
e) Jika ya, jelaskan : Tidak ada
7) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/
pigeon chest
b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : Tidak
d) Suara nafas : Vesikuler
e) Wheezing : Tidak
f) Ronchi : Tidak
g) Suara jantung tambahan : Tidak
h) Keluhan : Tidak
i) Jika ya, jelaskan : Tidak ada

8) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
 b) Nyeri tekan : Tidak
c) Kembung : Tidak
d) Supel : Tidak
e) Bising usus : Ada, frekuensi : 20 x/menit
f) Keluhan : Tidak
g) Jika ya, jelaskan : Tidak ada
9) Genetalia
a) Kebersihan : Baik
b) Frekuensi BAK : 6x/hari
c) Frekuensi BAB : 1x/hari
d) Haemoroid : Tidak
e) Hernia : Tidak
f) Keluhan : Tidak
g) Jika ya, jelaskan : Tidak ada
10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5):
4444 4444
4444 4444
Ket :
0 = lumpuh
1 = ada kontraksi
2 = melawan gravitasi dengan sokongan
3 = melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b) Rentang gerak : Maksimal
c) Deformitas : Tidak
d) Tremor : Tidak
e) Edema : Tidak, pitting Tidak
f) Penggunaan alat bantu: Tidak, jenis -
g) Nyeri persendian: Ya
 h) Paralysis : Tidak
i) CRT : < 3detik
j) Keluhan : Ada
k) Jika ya, jelaskan :klien mengeluh pegal pegal nyeri sendi
11) Integumen
a) Kebersihan : Baik
b) Warna : Pucat
c) Kelembapan : Kering
d) Lesi/luka : Tidak
e) Perubahan tekstur : Tidak
f) Gangguan pada kulit : luka-luka bekas garukan di tangan
dan kaki
g) Keluhan :gatal
h) Jika ya, jelaskan :-
12) Pemeriksaan penunjang
a) Asam Urat : 5,5 mg/dL
b) Kolestrol : 120 mg/dL

VII. Pola aktifitas sehari – hari

Klien mengatakan makan, minum, BAB BAK, mandi secara mandiri.
Klien terkadang mengikuti pengajian di mushola dekat rumah.
VIII. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial (kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien
terhadap orang lain, harapan klien dalam berhubungan dan
kepuasanklien dalam membina hubungan)
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang lain di dalam rumah :
1) Tidak dikenal
2) Sebatas kenal
3) Mampu berinteraksi
4) Mampu kerjasama
 Hubungan dengan orang lain diluar Rumah :

1) Tidak dikenal
2) Sebatas kenal
3) Mampu berinteraksi
4) Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke tetangga lainnya di luar rumah

1) Selalu
2) Sering
3) Jarang
4) Tidak pernah

Stabilitas emosi

1) Labil
2) Stabil
3) Iritabel
4) Datar

Jelaskan : emosi klien stabil dan mudah terbawa perasaan

Frekuensi kunjungan keluarga :klien tinggal bersama anak

b. Identifikasi masalah emosional meliputi peryataan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? TIDAK
 Apakah klien sering gelisah ? TIDAK
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? TIDAK
 Apakah klien sering was – was atau khawatir ? YA
(lanjut kepertanyaan tahap dua apabila kilen menjawab “ya” satu
atau lebih dari satu)
Pertanyaan tahap dua
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam
sebulan ? YA
 Ada banyak masalah atau pikiran ? YA
 Ada masalah dengan keluarga ? TIDAK
 Menggunakan obat tidur atau obat penenang atas anjuran dokter ?
TIDAK
 Cenderung mengurung diri ? TIDAK
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya
“Klien mengatakan beribadah sholat 5 waktu dan masih ikut pengajian di
mushola dekat rumah
IX. Pengkajian status fungsional klien
KATZ INDEKS:
Termasuk kategori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ke toiet, berpindah dan mandi
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang
lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain – lain

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari

orang lain sesorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi meskipun ia anggap mampu.
 KATZ Indeks : A
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 10 Frekuensi: 3x1
5 Jumlah: 1 porsi habis
Jenis: nasi lauk pauk
2. Minum 10 Frekuensi: ±8 gelas/ hari
5 Jumlah:
Jenis: air mineral
3. Berpindah dari kursi 15 Klien mampu untuk
roda ketempat tidur, 5 – 10 berpindah secara mandiri
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5 Frekuensi: 2x/seminggu
muka, menyisir 0
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 10 Klien mampu personal
(mencuci pakaian, hygiene secara mandiri
5
menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi: 2x1 (pagi dan
5
sore)
7. Jalan dipermukaan 5 Klien mampu berjalan di
0
datar permukaan datar
8. Naik turun tangga 10 Kien masih mampu naik
5
tangga
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu
5 mengenakan pakaian
secara mandiri
10. Kontrol bowel 10 Frekuensi 1x/hari
(BAB) 5 Konsistensi: kuning
coklat lembek
11. Kontrol bladder 10 Frekuensi: ±5x/hari
5
(BAK) Warna: kuning jernih
12. Olahraga / latihan 10 Frekuensi: 1x
5 Jenis: jalan disekitaran
rumah
13. Rekreasi/pemanfaata 10 Jenis: rekreasi wisata
5
n waktu luang Frekuensi: tidak menentu
Keterangan

a. 130 : Mandiri
b. 65 – 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total care

X. Pengkajian status mentas gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 1. Tanggal berapa hari ini ? 20 july 2020
√ 2. Hari apa sekarang? SENIN
√ 3. Apa nama tempat ini ? RUMAH
√ 4. Dimana alamat anda? KALIDERES
√ 5. Berapa umur anda?68
√ 6. Kapan anda lahir? 1952
Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 7.
JOKOWI
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 8.
SBY
√ 9. Siapa nama ibu anda? Ny. Theresia
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
√ 10.
menurun
17, 14, 11
Score = 1
Interprestasi:
 a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek koognitif dari fungsi mental dangan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)

o Orientasi
o Registrasi
o Perhatian
o Kalkulasi
o Mengingat kembali
o Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITI MAKSIMAL KLIEN
F
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(sekarang)  Tahun2020
 MusimPANAS
 Tanggal20
 HariSENIN
 BulanJULY

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?

(sekarang  NegaraINDONESIA
 ProvinsiBANTEN
ada dimana)
 KotaTANGSEL
 Kelruhan
 desa

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing – masing
benda. Masing – masing benda
 mendapatkan nilai1
 Kursi √
 Meja √
 Kertas √
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga tadi (untuk
disebutkan)

3. Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai

dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (nilai 1 untuk
jawaban benar, hentikan
setelah 5 jawaban)
93,86,79,72,65
 93 √
 86 √
 79 √
 72 ˟
 65 ˟
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulang
kembali ketiga benda pada No.
(Recall) (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing – masing
benda
 Kursi √
 Meja √
 Kertas √
5. bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 (missal jam tangan)
 (missal pensil)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut :
  “tanpa kalau dan atau
tetapi”. 0
bila benar, nilai satu point

mintaklien untuk mengikuti

perintahberikutyang terdiri dari
3 langkah: Ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
 Ambil kertas ditangan
kanan √
 Lipat dua √
 Taruh dilantai √

Perintah pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas ssesuai
dengan perintah niai 1 point
 Pejamkan mata anda. 0

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat √

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin gambar √

Total : 26

Interprestasi hasil:
 Jumlah total klien dan masukan kedalam kategori berikut ini:

24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : Gangguan kognitif sedang

0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1. Riwayat jatuh apakah lansia Tidak 0 0 Tidak ada karna
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya Riwayat jatuh klien
25
terakhir? sudah 4 tahun yang lalu
3. Diagnosa sekunder : apakah Tidak 0 25 Klien memiliki riwayat
lansia memiliki lebih dari Ya penyakit hipertensi,
25
satu penyakit? gatal-gatal
5. Alat bantu jalan : 30 Klien mampu berjalan
0
 Bedrest/dibantu perawat secara mandiri
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda
– benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja
8. Terapi intravena : apakah Tidak 0 0 Klien tidak terpasang
saat ini lansia terpasang Ya infus
20
infus?
10. Gaya berjalan/cara berpindah 0 Klien mampu berjalan
: normal secara normal
0
 Normal/bedrest/immobile
(tidak dapat bergerak
sendiri)
 Lemah (lemah tidak
10
bertenaga)
 Gangguan/tidak normal
(pincang/diseret) 20

13. Status mental 0 Klien masih menyadari

0
 Lansia menyadari kondisi kondisi dirinya
 dirinya
 Lansia mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai 55

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale / GDS)

Nama : Ny.M

Usia : 68 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Centang jawaban yang sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan dibawah ini :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merasa puas dengan hidup anda? √
2. Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan √
kegiatan?
3. Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak √
bermakna?
4. Apakah anda sering merasa bosan/jenuh √
5. Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? √
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada √
anda?
7. Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? √
8. Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putus asa? √
9. Apakah anda lebih suka diam dirumah dari pada keluar atau √
melakukan sesuatu hal yang baru?
 10. Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan dari √
pada orang lain?
11. Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat √
ini?
12. Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini? √
13. Apakah anda merasa benar – benar semangat? √
14. Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat √
ini?
15. Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang √
lebih baik dari pada anda?
Keterangan :

Normal :0–4 Depresi berat : 12 – 15

Depresi ringan: 5 – 3

Depresi sedang: 9 – 11

1. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengatakan nyeri 1. Tingkat kesadaran:
kepala dibagian tengkuk Composmentis
2. Klien mengatakan pusing 2. GCS: E 4 V 5 M 6 = 15
kepala 3. TTV :
3. Klien mengatakan tensi TD : 160/90 mmHg
darahnya suka tinggi akhir- N: 82x/menit
akhir ini RR: 18x/menit
4. Klien mengatakan sulit S: 36² ºC
tidurpada malah hari karena BB/TB : 60
gelisa dan gatal kg/157cm
5. Klien mengatakan sering
gatal pada seluruh badan 4. Asam Urat: 5,6 mg/dL
nya.terutama tangan dan 5. Kolestrol : 120 mg/dL
kaki sehingga sering di 6. Konjungtiva anemis
garuk 7. Kulit kering,terdapat bercak
6. Klien mengatakan kurang hitam dan terdapat luka bekas
tahu tentang penyakit garukan di kaki dan tangan
hipertensi. 8. Barthel Indeks : 130 :
7. Klien tidak tahu Mandiri
penyebabhipertensi. 9. Fall Scale : Resiko Rendah25 –
8. Klien mengatakan makan- 30
makanan tanpa adanya 10. Pelaksanaan intervensi
perbedaan. pencegahan jatuh standard
11. Nyeri
P: nyeri dirasakan pada kepala
Q: nyeri dirasakan berdenyut
denyut
R: Skala nyeri 4 (0-5)
T: Nyeri dirasakan sewaktu
waktu
 Daftar Pustaka

Maryam. S, dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:

Salemba Medika

Millar, L. (2012). Program Olahraga Arthritis. Klaten: Intan Sejati.

Nugroho, W. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Nugroho. (2008). Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Jakarta: EGC.

Potter, P.A, Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, Dan Praktik. Edisi 4.Volume1. Alih Bahasa : Yasmin Asih, dkk.
Jakarta : EGC.

Stanley, M., & Beare, P. G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta:
EGC