RM 067-I-2018-Rev Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
RM 067-I-2018-Rev Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
No. RM : ………………………………………
PENGKAJIAN Nama : ………………………………………
AWAL KEPERAWATAN Tgl. Lahir / Umur : ………………………………… ( Lk/Pr )
RAWAT INAP
( Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat )
Tanggal Masuk Ruang Rawat : Jam :
Riwayat Sosial-Ekonomi-Spritual-Budaya
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Khong Hu Cu
Nilai-nilai yang diyakini : Pantangan ……………………………………………………………..
Tradisi …………………………………………………………………
Pendidikan : Tidak ada SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Kemampuan Membaca : Mampu Tidak mampu
Pekerjaan : Tidak bekerja PNS TNI/POLRI Swasta Lain-lain
Kewarganegaraan : WNI WNA
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit saat ini
Keluhan utama :
Keluhan saat ini :
Riwayat alergi :
2. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat masuk RS : Tidak Ya, dengan sakit
Riwayat operasi : Tidak Ya, jenisnya
Riwayat penyakit : Jantung Hipertensi DM Stroke Lain-lain…………….
Nyeri : Ya Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas nyeri) :
Region (lokasi)
Severity (skala nyeri ) :
Time (durasi, frekuensi) :
Respon emosional : mual cemas marah
Cara mengatasi nyeri : obat istirahat relaksasi
ubah posisi lain-lain
RM 067/II/2017/REV
LOGO RUMAH SAKIT X
Perlu ditolong
1
memotong makanan
2 Mandiri
RM 067a/II/2017/REV
RM 067b/II/2017/REV
RM 067c/II/2017/REV
Kebutuhan edukasi :
Proses penyakit Pengobatan/tindakan terapi/obat
Nutrisi Support/psikologi
lain-lain…………………………………
Perencanaan pulang/discharge planning Masalah Keperawatan
Kriteria Discharge Planning :
1. Risiko penatalaksanaan
1) Usia 65 tahun Ya Tidak
pengobatan tidak efektif
2) Tinggal sendirian / panti jompo / tunawisma Ya Tidak
3) Dirawat kembali dalam 30 hari Ya Tidak 2. ………………
4) Percobaan bunuh diri / kasus kriminal Ya Tidak
5) Pasien tidak ada identitas Ya Tidak
6) Stroke, penyakit jantung, penyakit paru, demensia/Alzheimer, HIV/AIDS, atau
penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya Ya Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang (Discharge
Planning) diatas, maka akan dilanjutkan dengan pengisian Formulir Rencana
Pemulangan / Discharge Planning.
Prioritas Masalah
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Medan, ………………
Tgl/jam………………..
Ketua Tim,
Perawat yang mengkaji,
(………………………..) (………………………)
RM 067e/II/2017/REV
RM 067e/II/2017/REV