KUESIONER SURVEI ISPA

Survey Ispa adalah survei yang dilakukan untuk mengetahui permasalahan

kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna
bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.Terima kasih atas
kesediaan Saudara mengikuti survei ISPA

Form Kesediaan
Saya Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei ISPA
Yang dilakukan Oleh Mahasiswa Pasca Sarjana UNDIP untuk keperluan Tesis.

Petugas Survei Demak,............................ 2020

(.......................................) (.......................................)
Nama Responden

Pertanyaan
Nama orangtua:

Umur orangtua:

Alamat:

Pendidikan orangtua:

Nama balita:

Umur balita:

Berat badan :

Tinggi badan :
1. Di manakah tempat pelayanan kesehatan yang dituju bila sakit ?

a. Puskesmas

b. PKD

c. Dokter spesialis anak

d. RS
 e. Praktik dokter swasta

f. Bidan
2. Berapa jarak yang Anda dibutuhkan untuk mencapai pelayanan kesehatan

tersebut?

b. 1 – 5 km

c. 5 – 10 km

d. > 10 km
3. Kendaraan apakah yang digunakan ke tempat tersebut ?

a. Angkutan umum

b. Motor

c. Sepeda

d. Jalan kaki

e. Mobil pribadi
4. Berapa penghasilan anda per bulan ?

a. < 500.000

b. 500.000 – 1.000.000

c. 1.000.000 – 5.000.000

d. > 5.000.000
5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk?

a. Ya

b. Tidak
6. Apakah anak anda pernah mengalami sukar bernafas?

a. Ya

b. Tidak (lanjut nomor 9)

7. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding dada bawah ke

dalam ?
 a. Ya

b, Tidak
8. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak anda sukar bernafas

a. Ya

b. Tidak
9. Apakah pada saat batuk dan sukar bernafas anak anda mengalami demam ?

a. Ya

b. Tidak
10. Berpakah berat badan anak anda pada saat lahir ?

a. ≥ 2500 gr

b. < 2500 gr
11. Apakah anak anda pernah kejang ?

a. Ya

b. Tidak
12. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan untuk keluhan anak anda

tersebut ?

a. Ya

b. Tidak , alasan :….(langsung ke no.17)

13. Apakah tenaga kesehatan menanyakan pertanyaan dibawah ini :

 Berapa umur anak ?

 Apakah anak anda menderita batuk dan atau sukar bernafas ? berapa lama ?

 Apakah anak anda tidak bisa minum atau menetek ?

 Apakah anak anda demam ? berapa lama?

 Apakah anak anda kejang ?

a. Ya
 b. Tidak
14. Apakah petugas kesehatan melakukan penimbangan BB dan pengukuran TB

anak anda ?

a. Ya

b. Tidak
15. Apakah sebelum melakukan tindakan petugas kesehatan menjelaskan mengenai

tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan ?

a. Ya

b. Tidak
16. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda petugas meminta

persetujuan dari anda ?

a. Ya

b. Tidak
17. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit anak anda ?

a. Ya

b. Tidak
18. Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gejala/penyakit yang sama seperti

anak anda ?

a. Ya

b. Tidak
19. Apakah anda mengetahui tentang penyakit pneumonia ?

a. Ya

b. Tidak
20. Dari manakah anda mengetahui tentang penyakit tersebut ?

a. Media cetak

b. Media elektronik

c. Tenaga kesehatan melalui penyuluhan (Puskesmas)

21. Apakah anda mengetahui gejala-gejala penyakit pneumonia ?

a. Ya

b. Tidak
22. Apakah pneumonia dapat diturunkan berdasarkan garis keturunan ?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu
23. Apakah pneumonia itu berbahaya ?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu
24. Apakah di wilayah anda pernah dilakukan penyuluhan mengenai penyakit

pneumonia?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu
25. Apakah anda sering membawa anak anda ke Posyandu ?

a. Ya

b. Tidak
26. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/arang) dalam

memasak sehari-hari ?

a. Ya

b. Tidak
27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam setiap hari ?

a. Ya

b. Tidak
28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok di dalam rumah ?
 a. Ya

b. Tidak
29. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur berapa ?

a. sampai umur 6 bulan

b. Tidak sampai umur 6 bulan

30. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya ?

a. Ya

b. Tidak

A. INPUT

1. Man (tenaga kerja)

- Di balai pengobatan (BP U) puskesmas Grabag I, pustu, polindes ,

dari petugasnya kurang melakukaan pemeriksaan fisik secara lengkap,

( tanda-tanda vital , inspeksi,palpasi, perkusi,auskultasi, alat hitung

pernapasan /aritimer) jarang dilakukan .

Keterangan : terdapat masalah karena fasilitas ada yang di

puskesmas Grabag I kurang di manfaatkan .

- Sumber Daya Manusia yang ada di Balai Pengobatan Puskesmas

Grabag 1 maupun Balai Pengobatan di Puskesmas Pembantu

(PUSTU), POLINDES dari segi kuantitas sudah cukup memadai.

Berdasarkan segi kualitas, pelatihan bagi petugas di Balai Pengobatan

Puskesmas Grabag 1 sudah dilakukan. Tetapi, pelatihan bagi petugas

di Puskesmas Pembantu masih kurang, dan bidan-bidan di sekitar

peskesmas Grabag 1 kurang mengengetahui tentang pneumoni.

 Keterangan : Terdapat masalah, yaitu kualitas Sumber Daya

Manusia di Balai Pengobatan Puskesmas pembantu masih kurang.

- Sumber Daya Manusia yang membantu deteksi balita dengan

pneumonia yaitu kader, dari segi kualitas masih kurang.

Keterangan : Terdapat masalah, yaitu kualitas kader masih

kurang

2. Money (pembiayaan)

- Sumber dana untuk penanganan balita dengan pneumonia yang

ditangani berasal dari anggaran khusus Puskesmas belum memadai,

atau sama sekali tidak ada.

Keterangan: Anggaran khusus untuk membeli perlengkapan yang

menujuang diagnosis pneumonia.

3. Method (metode)

Metode yang digunakan untuk mendiagnosa balita dengan pneumonia

yaitu dengan menggunakan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

Keterangan : Tidak terdapat masalah.

4. Machine (peralatan)

Peralatan yang digunakan untuk membantu mendiagnosa balita

dengan pneumonia dibutuhkan alat pemeriksaan fisik ( stetoskop, aritimer)

 dan peralatan pemeriksaan penunjang. Untuk pemeriksaan fisik, Balai

pengobatan baru mempunyai stetoskop dan satu aritimer. Laboratorium

untuk pemeriksaan darah sudah tersedia tapi hanya dapat untuk memeriksa

golongan darah, Hb, dan gula darah. Alat foto roentgen untuk membantu

menegakkan diagnosa secara radiologi belum tersedia.

Keterangan : terdapat masalah alat untuk menmbantu menegakkan

diagnosis pneumoni.

5. Material (perlengkapan)

- Perlengkapan yang diperlukan yaitu berupa catatan rekam medis dan

sistem informasi untuk mendata balita dengan pneumonia. Balai

Pengobatan di Puskesmas Grabag 1 telah mempunyai SIMPUS

(sistem informasi manajemen Puskesmas).

Keterangan: Masalahnya masih banyak data yang tidak tercatat di

puskesmas.

B. PROSES

1. P1 (Perencanaan)

Rencana program dijadwalkan dengan baik, oleh petugas balai

pengobatan sebagai pelaksana program.
Keterangan : Tidak terdapat masalah

2. P2 (Pelaksanaan)

- Pelaksanaan di Balai Pengobatan kurang sesuai dengan prosedur tetap.

Misalnya penggunaan aritimer untuk menghitung frekuensi nafas tidak

dilakukan dengan baik.

 Keterangan: Terdapat masalah yaitu praktek di Balai Pengobatan

belum sesuai dengan prosedur tetap.

- Sistem pelaporan tentang pneumonia dari Balai Pengobatan

Puskesmas sudah kurang baik seperti catatan rekam medis yang tidak

lengkap, dan sistem informasi untuk mendata balita pneumonia yang

kurang terdata.

Keterangan: Terdapat masalah karena ketidaktahuan petugas

mendiagnosa tentang pneumoni.sehingga sebangian besar laporan

tentang pneumoni di diagnosa ISPA.

- Kerjasama lintas program belum dilaksanakan dengan baik. Kerjasama

terutama dengan KIA belum dilaksanakan dengan baik.seperti BP U

dengan KIA

Keterangan: Terdapat masalah yaitu kerjasama dengan KIA

belum terlaksana dengan baik.

3. P3 (Pengawasan dan Pelaporan)

Tidak ada tindak lanjut dari hasil diagnosis pneumoni.

Keterangan : terdapat penyebab masalah

C. LINGKUNGAN

 Kurangnya pengetahuan ibu balita dalam membedakan gejala ISPA

dan pneumonia.( orang tua selalu menggap klo balitanya Cuma

mengalami batuk biasa)

Keterangan : Terdapat kemungkinan penyebab masalah yaitu

pengetahuan ibu masih rendah tentang pneumonia.

  Terdapat banyak tempat pelayanan kesehatan swasta (dokter umum,

bidan ) di wilayah kerja Puskesmas Grabag I sehingga masyarakat

mempunyai pilihan lain untuk berobat selain di Puskesmas.

Keterangan : Terdapat kemungkinan penyebab masalah yaitu

kurangnya koordinasi pelaporan antara petugas dengan pelayanan

kesehatan swasta.

 Kurangnya pengetahuan ibu balita tentang konsep rumah sehat.seperti

pola sirkulasi udara didalam rumah, ventilasi udara , kepadatan isi

rumah.

Keterangan : Terdapat kemungkinan penyebab masalah yaitu

pengetahuan ibu rendah tentang konsep rumah sehat

5.1 Daftar Penyebab Masalah

Setelah dilakukan analisis penyebab masalah, didapatkan daftar penyebab

masalah sebagai berikut:

a. Tidak dilakukan pemeriksaan fisik kurang lengkap dalam mendiagnosis balita

dengan pneumonia.

b. Kurang nya pelatihan untuk PUSTU, POLINDES pada petugas ( bidan , kader )

dalam mendiagnosais pneumonia.

c. Kurang nya kader untuk penyuluhan tentang pneumonia.

d. Tidak ada anggaran khusus untuk membeli perlengkapan untuk menujuang

diagnosis pneumonia.

e. Kurangnya aritimer untuk pemeriksaan fisik dalam menegakkan diagnosa

pneumonia.
f. praktek di Balai Pengobatan belum sesuai dengan prosedur tetap.

g. Kerjasama dengan KIA belum terlaksana dengan baik.

h. Pengetahuan ibu masih rendah tentang pneumonia

i. Terdapat banyak pelayanan kesehatan swasta.

j. Pengetahuan ibu rendah tentang konsep rumah sehat