SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Devi Sri Agustin Bt Nurhasan

Agama : Islam
Umur : 19 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 17 Agustus 2001
Alamat : Kp. Pasir Konci RT 17 RW 06 Desa Pasir Sari Kec. Cikarang Selatan
Kab. Bekasi, Jawa Barat
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I yang meminta cerai.

Nama : Sandi Maulana Bin Tarjo

Agama : Islam
Umur : 20 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 26 September 1999
Alamat : Kp. Jegang Desa Suka Sejati Kec. Cikarang Selatan Kab. Bekasi, Jawa
Barat
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II yang memberi cerai.

Dengan ini kami menyatakan yang sebenar-benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua
telah sepakat untuk bercerai/thalaq satu dalam kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan
kami berdua tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Cikarang, 05 September 2020

Pihak I Pihak II
yang meminta cerai yang memberi cerai

Materai
6000

(Devi Sri Agustin) (Sandi Maulana)

Saksi-saksi:

1. Deri Agustian ( )
2. Lukman Hakim ( )
 SURAT PERNYATAAN CERAI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Masitoh Bt Minal

Agama : Islam
Umur : 28 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 27 September 1992
Alamat : Kp. Pasirkonci RT 014b RW 005 Desa Pasirsari Kec. Cikarang Selatan
Kab. Bekasi, Jawa Barat
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I yang meminta cerai.

Nama : Rohmat Supriyatna

Agama : Islam
Umur : 51 Tahun
Tempat, tanggal lahir : Karawang, 05 September 1969
Alamat : Kp. Cinangoh Barat RT 003 RW 006 Desa Karawang Wetan Kec.
Karawang Timur Kab. Karawang, Jawa Barat
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II yang memberi cerai.

Dengan ini kami menyatakan yang sebenar-benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua
telah sepakat untuk bercerai/thalaq dua dalam kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan
kami berdua tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Cikarang, 08 April 2020

Pihak I Pihak II
yang meminta cerai yang memberi cerai

Materai
6000

(Masitoh Bt Minal) (Rohmat Supriyatna)

Saksi-saksi: Amil

1. ...................................... ( )
2. ...................................... ( )
(Ust. Haetami)