Nama : AGUSSALIM
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Halaban
Benar kami yang memiliki dan bukan harta pusaka Kaum, kami memiliki
ini dimulai dari nenek kami yang bernama Miah dan Suaminya bernama
Dt. Odang Daro.
Diketahui :
1. _________________ (_____________)
2. _________________ (_____________)
Mengetahui :