Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :


Nama :

Nim :

Fakultas :

Judul Penelitian Tugas Akhir :

Bulan/Tahun Mulai Penelitian :

Bulan/Tahun Selesai Penelitian :

No. HP Yang Bisa Dihubungi :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya ikut serta dalam kegiatan penelitian yang sedang
dilakukan oleh staf pengajar Universitas Jember
Nama Peneliti :

Sumber Dana Penelitian :

Skim Penelitian :

Fakultas :

Judul Penelitian :

Mengetahui, Jember,…………………….
Ketua Peneliti Mahasiswa

(…..........…………………….) ( ...........………………………....)
NIP…………………… NIM…………………...

⁕₎Formulir boleh diperbanyak atau diketik ulang


Dengan format yang sama