FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Data diambil tanggal : 12 Oktober 2020 Jam : 14.00

Ruang rawat/kelas : NICU
No. Rekam Medik : 359354

I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : By Ny Y Nama Ayah : Tn L
Tanggal lahir : 12-10-2020 Nama Ibu : Ny Y
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta / IRT
Tanggal MRS : 12-10-2020 Pendidikan ayah/ibu : SMA / SMA
Alamat : Rejosari Agama : Islam
Diagnosa Medis : RDS Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Sumber informasi : Wawancara Alamat : Rejosari

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Sesak
b. Riwayat penyakit saat ini : Bayi lahir SC di RSI Darus Syifa’ tgl 12-10-2020 jam
06.30. Pada saat pengkajian, bayi lemah, sesak, reflek hisap positif lemah,
terpasang o2 1 lpm, Rr 58x/mnt , A-S 5-6, Pch positif .
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
 Penyakit yang pernah diderita:  demam  kejang
 batuk pilek  mimisan  lain-lain:
 Operasi:  ya  tidak tahun:
 Alergi:  makanan:  obat:  udara:
 debu:  lainnya, sebutkan:.................
b. Imunisasi:  BCG  Campak  DPT..................x
 Polio...............x  Hepatitis..............x
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak dikaji
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga: -
b. komunitas : -
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : -
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : -
Masalah Keperawatan: -

4. Riwayat Nutrisi
 Nafsu makan :  baik  tidak  mual  muntah
 Pola makan :  2x/hari  3x/hari  >3x/hari
 Minum : Jenis : ASI/PASI Jumlah: 8x3-5cc/hari
 Pantangan makanan :  ya:  tidak
 Menu makanan : Pasien minum ASI/PASI
Masalah Keperawatan: Resiko defisit nutrisi

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 BB saat ini: 2600 gr TB: 49 cm
LK: - LD: - LLA: -
 BB sebelum sakit: -
 BB lahir: 2500 gr
 Pengkajian Perkembangan (DDST): Belum dapat dikaji
 Tahap perkembangan psikososial: Belum dapat dikaji
 Tahap perkembangan psikoseksual: Belum dapat dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

6. Genogram (3 generasi)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah
III.OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SYSTEM)
Keadaan umum: Lemah
TD: - Suhu: 35,8 ºc Nadi: 150x/mnt RR: 70x/mnt

1. PERNAFASAN
a. Bentuk dada : √ Normal  Tidak, jenis :.................
b. Pola nafas : Frekuensi : 70 x/ menit
Irama : √ Teratur  Tidak teratur
Jenis : √ Dispnea  Orthopnea  Kusmaul
 Biot  Cheyne stokes  PCH
Bunyi nafas : √ Vesikuler  Bronchial  Broncho vesikuler
 Ronchi  Wheezing  Friction rub
c. Retraksi otot bantu nafas : √ Ada :  Tidak ada
 ICS
 Supraclavicula
 Suprasternal
d. Perkusi thorax : √ Sonor  Hipersonor  Redup/ pekak
e. Alat bantu pernafasan :  Tidak √ Ya : 1 lpm :
√ Nasal
 Masker
 Respirator
f. Batuk : √ Tidak  Ya, Sputum: √ Tidak ada  Ada :
Warna :....................
Jumlah:....................
Konsistensi:.............
g. Lain-lain :.....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Hipotermi
Pola Nafas tidak efektif

2. KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada :  Tidak √ Ya  Menjalar
b. Irama Jantung : √ Reguler  Ireguler
c. Pulsasi : √ Kuat  Lemah
d. Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal :  Ya √ Tidak :  Murmur
 Gallop
 Thrill
 e. CRT : √ < 3 detik  > 3 detik
f. Cyanosis :  Ya √ Tidak
g. Clubbing finger :  Ada √ Tidak
h. Lain-lain:......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. PERSYARAFAN
a. Kesadaran : √ CM  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
b. GCS :  Eye:  Verbal:  Motorik :
Nilai total GCS : Downe skor <3 (ringan)
c. Reflek-reflek :
Menghisap : √ Ada  Tidak
Menoleh : √ Ada  Tidak
Menggenggam : √ Kuat  Lemah
Babinsky : √ Positif  Negatif
Moro : √ Ada  Tidak
Patella : √ Positif  Negatif
d. Kejang : √Tidak ada  Ada, lamanya :............ Interval:.............
Jenis:  Tonik  Klonik  Tonik klonik
e. Kaku kuduk:  Ada √ Tidak
f. Brudzky 1 :  Ada √ Tidak
g. Nyeri kepala :  Ya √ Tidak
h. Istirahat tidur : Siang : 8 jam/hari, Malam :10 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :  Minum susu  Mainan  Cerita/ dongeng
i. Kelainan N. Cranialis : √ Tidak  Ada, sebutkan :....................
j. Lain-lain :.....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. GENITOURINARIA
a. Bentuk alat kelamin : √ Normal  Tidak normal, sebutkan :........................
b. Urethra : √ Normal  Hipospadia  Lainnya, sebutkan :.................................
c. Kebersihan alat kelamin : √ Bersih  Kotor
Frekuensi berkemih : 6-7x/ hari Warna : kuning Bau : Khas
Produksi Urin :200 ml/ hari
 d. Masalah eliminasi urin : √ Normal  Disuria  Oliguria  Poliuria
 Inkontinensia  Retensio  Kateter
e. Lain-lain : ....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. PENCERNAAN
a. Mulut :
Mukosa : √ Lembab  Kering  Stomatitis
Bibir : √ Normal  Labioskisis  Palatoskisis
Lidah : √ Hiperemik  Kotor  Bergetar
Kebersihan rongga mulut :
√ Bersih  Kotor  Berbau
Kebiasaan gosok gigi :  2x sehari  3x sehari
Caries :  Ada  Tidak ada
b. Tenggorokan :  Kemerahan  Sakit saat menelan
c. Abdomen : Mual  Muntah......x,...........ml  Nyeri
√ Normal/ supel  Tegang  Kembung
Nyeri tekan, lokasi : -
Peristaltik : 7 x/ menit
Buang air besar :3x/ hari Konsistensi :Lembek Warna : Meconium Bau:Khas
Masalah eliminasi alvi :  Konstipasi  Diare  Obstipasi
 Feses berdarah/ berlendir
Pemakaian obat pencahar: √ Tidak  Ya :..............
Lavement : √ Tidak  Ya :..............
d. Lain-lain : Tali pusat tidak bau
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :
√ Bebas  Terbatas
b. Kekuatan otot/ tonus otot :
c. Fraktur : √ Tidak  Ya, lokasi :..............................
d. Dislokasi : √ Tidak  Ya, lokasi :..............................
e. Kulit : √ Ikterik  Hiperpigmentasi  Pucat
f. Akral : √ Hangat  Dingin
g. Turgor : √ Baik  Kurang  Jelek
h. Kelembaban :  Kering  Kurang  Basah
 i. Oedema : √ Tidak ada  Ada, lokasi :................
j. Kebersihan : √ Bersih  Kotor
k. Lain-lain : ....................................................................................................................
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

7. PENGINDERAAN
a. Mata :
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Midriasis  Miosis
Refleks cahaya : √ Positif  Negatif
Konjungtiva :  Pucat √ Merah muda  Merah
Sklera :  Ikterik √ Tidak ikterik
Palpebra :  Edema √ Tidak
Pergerakan bola mata : √ Normal  Tidak
Alat bantu :  Kaca mata √ Tidak
b. Hidung : √ Normal  Mimisan  Beringus
Mukosa :  Pucat  Edema
Sekret :  Purulen  Jernih
Kelainan lain, sebutkan : Terpasang o2 nasal 1 lpm
c. Telinga :
Bentuk : √ Normal  Tidak
 Nyeri/ gatal  Sekret mukopurulen  Berbau
 Benda asing  Serumen
Ketajaman pendengaran : √ Normal  Tidak
Kelainan lain, sebutkan : -
d. Perasa :  Manis  Pahit  Asin
e. Peraba :  Panas  Dingin
f. Kelainan lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : √ Tidak  Ya :...........
b. Pembesaran kelenjar parotis : √ Tidak  Ya :...........
c. Hiperglikemia : √ Tidak  Ya :...........
d. Hipoglikemia : √ Tidak  Ya :...........
e. Lain-lain : ....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 9. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Ekspresi afek dan emosi :  Senang  Sedih  Menangis
 Cemas  Marah  Diam
 Takut  Lainnya :..........................
b. Hubungan dengan keluarga :  Akrab  Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak : Tidak dapat dikaji
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Keluarga cemas dengan keadaan anaknya
Masalah Keperawatan : Cemas

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hb : 10,5 g/dl
Leukosit : 18.720
Trombosit : 253.000
PCV : 35,0%
Eritrosit : 4,70

V. TERAPI
Inf D10 0,18% 180 cc/24 jam
Drip CA Gluconas 2,5cc/24 jam
p/o Sanbeplex 1x0,3 ml
o2 1 lpm
Min ASI/PASI/Sonde 6x 3-5 ml/4 jam
GDA sesuai klinis

VI. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1 . Pola nafas tidak efektif
2 . Resiko tinggi hipotermi

Surabaya , 12 Oktober 2020

Ners

(Nur Fithriyati)