KOPERASI PELADANG KAMPUNG SAUJANA SETIU BERHAD (T-4-0761)

LOT 1540, KAMPUNG PADANG SAUJANA,

22110, BANDAR PERMAISURI,
SETIU, TERENGGANU
TEL : 019-9879022

Kegunaan Pejabat :
Keputusan: * Terima/Tolak Tarikh: No.anggota: ___

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

(Undang-undang Kecil 11)
Tarikh :_______________

Setiausaha,
Koperasi Peladang Kampung Saujana Setiu Berhad.

Tuan,
Dengan hormatnya saya memohon untuk menjadi anggota koperasi ini, perihal diri
saya adalah seperti berikut:
(a) Nama :____________________________________________
(b) No. Kad Pengenalan : Baru :______________________ lama:___________
(c) Umur : ______Tahun (d) Tarikh
Lahir:___________
(e) Alamat Tetap/Kediaman :______________________________________
____________________________________________
(f) Bekerja dengan :Kerajaan/ berkanun/ swasta/ sendiri
(g) Jawatan :____________________________________________
(h) Nama majikan & :____________________________________________
Alamat tempat kerja
___________________________________________

(i) Gaji/Pendapatan bulanan sekarang : RM ________________

(j) Ahli keluarga saya yang menjadi anggota koperasi ini ialah;

(1) ________________________________Pertalian
_____________________
(2) ________________________________Pertalian
_____________________
(k) Keanggotaan/keahlian dalam koperasi dan pertubuhan lain:
 (1) Nama Koperasi : _____________________________________________
(2) ____________________________________________________________
(3) ____________________________________________________________

(l) Saya memiliki tanah seperti di bawah ;

Bil No. Lot Mukim Daerah luas Jenis Tanaman/Kegunaan tanah

2. Bersama-sama ini disertakan RM _________ untuk bayaran fi masuk dan Rm

___________ untuk bayaran syer bagi pemohon ini.
(Nota : fi masuk rujuk uuk 13, memperolehi hak rujuk uuk 16-sebanyak Rm_____ syer &
perlu menjelaskan syer minimum dalam tempoh _____ bulan –rujuk uuk 54 sebanyak
RM______)

3. Ikrar. (Rujuk Undang-undang kecil14)

Saya mengaku bahawa sekiranya diterima menjadi anggota, saya berikrar akan
sentiasa mematuhi dan terikat kepada Undang-undang kecil koperasi ini dan Aturan-
aturan aktivitinya serta sebarang pindaaan yang dibuat kepadanya dari semasa
kesemasa dan bahawa saya bukanlah seorang bankrap yang belum dilepaskan atau
seorang yang masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar dan
tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu
tahun.

4. Penamaan penama/waris. (rujuk Undang-undang kecil 18)

Saya dengan ini menamakan ____________________________ No. kp:

________________ di alamat
__________________________________________________ sebagai penama/waris dari
kalangan waris-waris terdekat yang mutlak tassarrufnya untuk menerima setelah saya
mati wang-wang yang terhak, bagi diagihkan kepada waris-waris yang berhak
mengikut hukum islam dan boleh menyambung keanggotaan saya dalam koperasi ini
tertakluk kepada kelayakan menjadi anggota di bawah undangundang kecil 11.

Yang benar,

MN08BorangPermohonanMenjadianggota
Tandatangan pemohon keanggotaan :__________________________ Nama
:__________________________

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

MN08BorangPermohonanMenjadianggota