Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :Santi Anggiyani

NIM : 1911020021
Tempat Praktek :Tempat Lingkungan sekitar (Rumah)
Tanggal Praktek : 01 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2020

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENDERITA

TUBERCULOSIS
Data Umum Pasien

Nama : Emilia Dwi Sofianti

Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Alamat : Dk.Pekaleran Rt01/Rw01, Kel.Sridadi, Kec.Sirampog, Kab.Brebes
52272
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan Terakhir :
Tanggal pengkajian : 02 Desember 2020

Keluhan utama saat ini:

• Sesak nafas
• Nyeri dada saat batuk
• Demam
• Berkeringat dimalam hari
Riwayat kesehatan keluarga:
Pada keluarga klien sebelumnya tidak pernah ada yang mengalami penyakit Tbc , namun terdapat
keluarga yang menderita hipertensi dan Reumatik

Riwayat Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Nyeri : Skala nyeri 3
Status gizi :
 a. BB saat ini : 49 kg,
b. TB: 60cm
c. IMT: BB tidak ideal (Kurang 5kg dari BBI)

b. Personal Hygiene:
• Klien menjaga kebersihan diri dengan mandi 2x sehari , Menggosok gigi 3x sehari ,Mencuci
rambut 2 hari sekali

c. Sistem persepsi sensori

a. Pendengaran : Normal
b. Penglihatan : Normal
c. Pengecap/Penghidu : Normal
d. Peraba : Normal

d. Sistem pernafasan
a. Frekuensi: 15x/menit
b. Suara nafas : Ronchi
c. Irama : Takipnea

e. Sistem kardiovaskuler:
a. Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
b. Nadi : 100 x/ menit , irama: teratur

f. Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Baik
b. Orientasi Waktu : Baik
c. Orientasi tempat : Baik
d. Orientasi terhadap orang : Baik

g. Sistem Gastrointestinal dan endokrin

a. Nafsu makan : Nafsu makan berkurang/rendah
b. Pola makan : Tidak teratur
c. Abdomen :
• Bentuk : Normal Simetris
• Pembesaran Hepar : Tidak ada
• Bunyi Usus : Normal
• Kandung kemih : Tidak ada kelainan

d. BAB : Tidak teratur, konsistensi padat , warna kuning ,bau khas

h. Sistem Musculoskeletal
a. Rentang gerak :
b. Kemampuan ADL (Aktifitas sehari-hari) : Mandiri
Sistem Integumen
a. Pressure Ucler : Tidak ada
b. Elastisitas Kulit : Normal
c. Turgor Kulit : Elastis
i. Sistem Reproduksi : Normal, siklus menstruasi teratur, Terkadang disminore
j. Sistem Perkemihan
a. BAK : 3x seehari , warna kuning jernih, bau khas
b. Inkoninensia : -
Data Penunjang:

Tanggal : 23 Oktober 2020

Foto Thorax :
Hasil :
- Tampak lusensi dengan hallo sign di lobus media pulmo dextra
- Corakan vaskuler pulomo meningkat kasar
- Tampak opasitas inhomogen dikedua lapang pukmo
- Sinus costrofenicus dextra sinistra lancip
- Diafragma dextra et sinistra licin tak mendatar
- Cor : CTR + 0,41
- Sistema tulang intact tak tampak lesi litik maupun sklerotik pada foto saat ini
- Kesan :
Bronchopneumonia dengan cavitas di lobus media pulmo dextra
Besar cor dalam batas normal
Sistema tulang yang tervisualisasi baik

Terapi yang diberikan:

Teknik Batuk Efektif dan Fisioterapi dada
PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
Klien merasa cemas dan khawatir akan kesehatannya sekarang , namun dengan adanya niat untuk bisa
sembuh klien berusaha berobat rutin dan control dipuskesma setiap 2 minngu sekali , juga support dari
keluarga dan orang terdekat yang membuat klien menjadi lebih kuat dan semangat. Klien sudah mulai
menyadari bahwa penyakit tb rentan menular , jadi klien mulai menjaga jarak agar tidak menyebarkan
penyakit di orang-orang terdekatnya

2. Sosial
Klien aktif mengikuti kegiatan dimasyarakat , dan ikutserta dalam kepengurusan Remaja desa, hubungan
dengan teman dan orang-oraang disekitarnya baik , klien juga cukup popular dikalangan desanya. Sering
berkumpul untuk pembahasan atau perkumpulan didesanya , namun klien mengatakan tidak terlalu suka
jika berkumpul dan ada orang yang merokok , karena dilingkungan desanya masih rendah tingkat
kesadaran diri akan bahaya rokok ,.Klien mengatakan bahwa asap rokok yang tidak sengaja dihisapnya
cukup mengganggu pernafasan , dan batuk klien.

3. Budaya
Klien sering meminum teh herbal dan rebusan daun sirsak , keluarga klien mempercayai bahwa daun
sirsak bisa mengobati penyakit klien , sebelum berobat rutin ke puskesmas dan melakukan pemeriksaan
tes dahak dan darah klien juga sering mengkonsumsi obat yang beli di warung

4. Spiritual
Klien mengatakan beribadah , melaksanakan sholat tiap waktu dan kadang juga ikut membantu menjadi
guru ngaji , namun karena sekarang sakit klien berhenti membantu mengajar ngaji dan memilih untuk
mengaji sendiri dirumah , klien juga jarang sholat dimasjid sekarang. Klien selain beusaha melakukan
pengobatan untuk seembuh, ia juga berdoa dan berharap sepenuhnya kepada Allah swt untuk
kesembuhannya , dan menganggap penyakit yang dideritanya sebagai cara Allah untuk nenggugurkan
dosa-dosanya.

:
 ANALISIS DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA

KEPERAWATAN
• DS : Bersihan jalan Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
Pasien nafas tidak efektif tidak efektif b/d
mengatakan penumpukan secret
1 - Batuk dengan dahak kental dalam rongga
susah dikeluarkan bruncus
- Keringat dingin pada
malam hari
- Dada terasa sakit pada
saat batuk
• DO :
- Sputum kental
- Takipnea
- Ronchi (+)
- Foto Thorax: Hasil :
TB paru Aktif (Kesan
proses spesifik)
- Respirasi : 26x/menit

• DS : Pasien mengatakan Perubahan nutrisi Nafsu makan Perubahan Nutrisi

- Badan Lemas kurang dari menurun, Kurang dari
- Mulut kering kebutuhan Peningkatan kebutuhan b/d
- Kurang nafsu makan kebutuhan Anoreksia
• DO : metabolism
2 - BB tidak ideal (Kurang
5kg dari BBI)
- K/U Lemah
- Porsi makan yang
dihabiskan ½ porsi
- Keadaan rongga mulut
kering

• DS : Pasien mengatakan Intoleransi aktivitas Kelemahan otot Intoleransi aktivitas

- Badan terasa lemas jika b/d kelemahan otot
3 melakukan aktivitas yang
berat
- Dada terasa sesak dan
nyeri
- Melakukan aktivitas
sehari-hari dengan
mandiri dan ada yang
dengan bantuan

• DO :
- S:36℃
- N:100x/menit
- RR:26x/menit
 - Tekanan darah
:120/7
0 mmHg
-

• DS : Pasien mengatakan Kekurangan Minimnya Kekurangan

- Khawatir akan pengetahuan informasi Pengetahuan b/d
4 kondisinya serta bertanya tentang kurangnya informasi
tentang penyakit yang penyakitnya cukup tentang
dialaminya penyakitnya
- Pasien mengatakan
belum tahu tentang
bagaimana perawatan TB
- Keluarga pasien
mengatakan alat makan
masih dipakai bersama
• DO:
- Ekspresi wajah gelisah
- Ketika batuk klien tidak
menutup mulut
- Masih menggunakan alat
makan bersama-sama
 Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret kental dalam rongga beruncus
2. Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b/d otot
4. Kurang Pengetahuan b/d kurang informasi yang cukup tentang penyakitnya
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari / Tanggal Diagnosa Kepetawatan NOC NIC

Selasa , 01 Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan nafas efektif - Kaji pola nafas,
Desember 2020 efektif b/d peningkatan dengan kriteria : frekuensi, irama dan
1
sputum - Mempertahankan kedalaman
jalan nafas - Kaji TTV klien
- Batuk hilang - Catat kemampuan
- Sputum bisa untuk mengeluarkan
dikeluarkan dari sputum dan karakter
tenggorokan sputum.
- Dada sakit saat - Atur posisi semi
batuk hilang fowler terhadap
- Sesak hilang pasien
- Ronchi hilang - Ajar latihan batuk
- Sputum(-) efektif.
- Anjurkan klien
untuk minum air
putih hangat yang
banyak
- Mengatur
kelembaban udara
atau oksigen
seperlunya
2 Selasa , 01 Perubahan Nutrisi Kurang - Nafsu makan - Kaji pola makan dan
Desember 2020 dari kebutuhan tubuh b/d ,dengan indikator tanyakan tentang
Anoreksia :Keinginan untuk makanan kesukaan
makan , makanan paien dan makanan
yang masuk, nutrisi yang tidak disukai
yang masuk oleh pasien.
- Timbang BB setiap
- BB Normai sesuai
hari
BBI
- Berikan
- Stamina kembali pengetahuan
normal mengenai Diet yang
- Bisa menerapkan benar
pola makan srhat - Berikan arahan
sehari-hari mengenai makanan
yang sehat , bergizi
yang sesuai dengan
kebutuhan tubuh
(Manajemen
Nutrisi)

3 Selasa , 01 Intoleransi Aktivitas b/d - Mampu melakukan - Observasi adanya

Desember 2020 kelemahan otot aktivitas dan pembatasan klien
kegiatan sehari-hari dalam melakukan
dengan baik dan aktivitas
normal - Kaji adanya faktor
- Keseimbangan yang menyebabkan

4 Selasa,01 Kurang Pengetahuan b/d - Pasien dan keluarga
Desember 2020 kurang informasi yang
cukup tentang penyakitnya
- Pasien dan keluarga
- Pasien mampu
- Melakukan
-
aktivitas dan kelelahan
istirahat - Monitor nutrisi dan
sumber energy yang
adekuat
- Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosional
yang berlebihan
- Identifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Kaji pemahaman
menyatakan klien tentang
pemahaman tentang penyakitnya
penyakit, kondisi, - Jelaskan
prognosis dan patofisiologi dari
program pengobatan penyakit dan
bagaimana ini
mampu berhubungan dengan
melaksanakan anatomi dan
prosedur yang fisiologi dengan cara
dijelaskan secara yang tepat
benar - Gambarkan proses
penyakit
menjelaskan kembali - Diskusikan pilihan
apa yang dijelaskan terapi yang tepat
- Identififkasi
perilaku/perubahan kemungkinan
pola hidup untuk penyebab
memperbaiki
- Berikan informasi
kesehatan umum dan
pengobatan dan cara
menurunkan resiko
pencegahan
pengaktifan ulang
penyebaran penyakit
TB.
ke orang lain
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari, tanggal dan Implementasi Evaluasi

jam pelaksanaan
Bersihan jalan nafas Selasa , 01 Desember
tidak efektif 2020
- Mengkaji fungsi S : Pasien mengatakan
09:00 pernapasan seperti bersedia untuk dikaji
bunyi napas, O : Bunyi nafas
kecepatan, kedalaman, Ronchi , kecepatan
dan penggunaaan otot normal
asesoris.

09.20 - Mengkaji TTV klien S: Pasien mengatakan

bersedia di kaji TTV
nya
O:
S:36℃
N:100x/menit
RR:26x/menit
TD :12
- Selanjutnya -
09.40 memposisikan pasien S: Pasien mau
semi fowler, mengikuti, Pasien
mengajarkan pasien mengatakan batuk
batuk efektif dan sedikit berkurang
latihan napas dalam . O: Pasien mengikuti
apa yang diinstrusikan
, dan bisa melakukan
teknik batuk efektif
dan nafas dalam,
A: Masalah teratasi

- Mencatat kemampuan
10.30 pasien untuk S: Pasien mengatakan
mengeluarkan sekret sekret bisa keluar lebih
melalui batuk efektif banyak ketika
menggunakan teknik
batuk efektif
O: Pasien bisa
mengeluarkan sekret
lebih maksimal
A:Maslah teratasi

- Melakukan observasi
nyeri dan memberikan S: Pasien mengatakan
11.00 posisi yang nyaman. nyeri berkurang saat
Menganjurkan pasien melakukan relaksasi
 relaksasi napas dalam nafas
dan menekan dada saat O: Pasien terlihat
batuk. Rileks
A:Masah teratasi
sebagian
- Menganjurkan pasien
11.30 agar minum air putih
hangat yang banyak S: Pasien merasa lebih
lega setelah minum air
putih hangat , dan rasa
gatal ditenggorokan
berkurang
O: Pasien minum air
putih hangat 1 gelas
A: Masalah teratasi

Perubahan Nutrisi Selasa , 01 Desember

Kurang dari kebutuhan 2020
tubuh
- Mengkaji pola makan S: Pasien mengatakan
12.00 dan menanyakan makanan yang
tentang makanan disukainya dan yang
kesukaan paien dan tidak disukai
makanan yang tidak
disukai oleh pasien.

S: Pasien mengatakan
12.15 - Mengkaji status tidak pernah merasa
nutrisi, riwayat mual mual dan muntah . Ia
dan muntah hanya merasa mual
apabila sedang masuk
angin

S: Pasien mengatakan
12.25 - Menimbang berat bahwa bb nya menurun
badan pasien cukup banyak di tiga
bulan terakhir ini
O : BB : 49kg

S: Pasien mengatakan
12.30 - Memberikan sudah mulai paham
pengetahuan mengenai tentang makanan yang
Diet yang benar, dibutuhkan oleh tubuh
mengenai makanan dan porsi yang sesuai
yang sehat , bergizi dengan kebutuhan
yang sesuai dengan tubuhnya , ia juga akan
kebutuhan tubuh menerapkan diet sehat
(Manajemen Nutrisi) mulai sekarang
- A; Masalah teratasi
Intoleransi Aktivitas Selasa , 01 Desember
2020

13.30 - Mengobservasi adanya S : Klien mengatakan

pembatasan klien tidak kuat jika berdiri
dalam melakukan terlalu lama , kaki
aktivitas terasa kram
O: Klien melakukan
aktivitas kebanyakan
dengan cara duduk

- Mengkaji adanya
faktor yang S: Klien mengatakan
13.45 menyebabkan penyebab kelelahannya
kelelahan adalah karena ia jarang
sekali berolahraga dan
lebih banyak
menghabiskan waktu
dan kegiatannya
dengan gerakan-
gerakan pasif
O; Klien terlihat cukup
 mudah merasa lelah
A: Anjurkan klien
untuk berolahraga
minimal seminggu 2
- Memonitor pasien kali
akan adanya kelelahan
fisik dan emosional
14.15 yang berlebihan
S: Klien mengatakan
ingin memulai
kegiatan yang lebih
produktif namun tidak
berat , dan mulai
berolahraga min
seminggu 2kali
P: Anjurkan klien
untuk memulai pola
hidup sehat , olahraga
dan makanan yang
sehat
Kurang Pengetahuan Rabu, 02 Desember
b/d kurang informasi 2020
yang cukup tentang
penyakitnya 09.30 - Mengkaji pemahaman S:
klien tentang - Klien mulai
penyakitnya paham tentang
- Menjelaskan penyakitnya
10.00 patofisiologi dari dan pengobatan
penyakit dan , pencegahan
bagaimana ini serta
berhubungan dengan penularannya
anatomi dan fisiologi - Klien
dengan cara yang tepat menjelaskan
- Menggambarkan kembali apa
proses penyakit yang
disampaikan
- Mengdentififkasi
10.30 - Klien merespon
kemungkinan
pertanyaaan
penyebab
10.45 mengenai
- Memberikan penyakitnya
penyuluhan informasi dengan
pengobatan dan cara jawaban yang
pencegahan benar
10.55 penyebaran penyakit O:
ke orang lain - Pasien tampak
- Memberikan memakai
kesempatan pasien masker
bertanya dan - Pasien menutup
menjawab pertanyaan mulut ketika
11.30 pasien batuk dengan
tissue , dan
 membuang
tissue ke
tempat sampah
- Pasien tidak
menggunakan
alat makan
bergantian
A: Masalah teratasi
KESIMPULAN

Setelah penulis mempelajari tinjauan teoritis dan mengamati langsung pada tinjauan kasus
pada klien dengan diagnosa Tuberkulosis Paru (TBC), maka penulis akan memberikan
kesimpulan
Asuhan keperawatan pada Nn. Emilia dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
oksigenasi patologi sistem pernapasan: TB Paru (TBC) melalui proses pengkajian dengan
menggunakan format pengkajian, pemeriksaan fisik, observasi, dan wawancara ini dapat
dilakukan dengan baik karena klien dan keluarga sangat kooperatif.

1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan system pernafasan: Tuberkulosis Paru (TBC)
dilakukan secara bio, psiko, sosio, spiritual, pada laporan kasus klien dengan TB Paru perlu
dikaji riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan masa lalu, pola kebiasaan sehari-hari
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik klien secara menyeluruh. Dari pengkajian
didapatkan data bahwa Ny.E mengalami TB Paru yang dibuktikan dengan adanya rontgen
thorax yaitu kesan. Gejala yang didapatkan pada Ny.E sebagai penderita TB diantaranya
adalah batuk berdahak, nyeri dada saat batuk , berkeringat dimalam hari dan demam
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas karena
adanya keluhan pada klien dahak yang susah dikeluarkan , ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh karena menurunnya nafsu makan dan dibuktikan penurunan berat badan
3 bulan terakhir sebesar 7kg, dan resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan klien tentang tanda-tanda infeksi.
3. Perencanaan
Dalam membuat perencanaan penulis memproritaskan pada pemberian edukasi mengenai
teknik Batuk efektif sehingga membantu pasien agar bisa lebih maksimal dalam
mengeluarkan sekret secara mandiri .
4. Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan penulis mengacu pada rencana tindakan yang telah dibuat pada bab
perencanaan. Masalah yang ditemukan penulis adalah kurang lengkapnya sistem pencatatan
respon dari tindakan yang telah dilakukan sehingga sulit untuk mengetahui perkembangan
klien. Di dalam tindakan peran serta keluarga sangat penting karena untuk perawatan klien
dirumah menjadi tanggung jawab klien sendiri dan keluarga.
5. Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan TB Paru ditunjukan 2 diagnosa teratasi sebagian dan memerlukan
tindak lanjut oleh tim perawatan berikutnya dan didapatkan 1 hasil masalah tidak terjadi dan
memerlukan tindak lanjut oleh tim perawatan berikutnya, karena perawatan untuk penderita
TB Paru membutuhkan waktu perawatan yang lama.
DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M. Dan Jane H. H. (2014). Kepertawatan Medikal Bedah:

Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8 buku 3. Alih Bahasa:
dr. Joko Mulyanto, dkk. Jakarta: ELSEVIER.

Donges, Marlyn E.(2012). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa : I
Kariasa dan Sumarati. Jakarta : EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul.(20014). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan.

Penerbit Salemba Madika, Jakarta.

Kementrian Kesehatan RI. (2014). Pedoman Nasional Pelayanan

Keperawatan Tuberkulosis. Jakarta.

Kemenkes RI.(2013). Riset Kesehatan Dasar.

Jakarta:http//www.depkes.go.id/reseorces/download/general/Hasil%20Riskesd
as%202 013.pdf.diperoleh 12 maret 2017

Muttaqin Arif. (2009). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Pernafasan. Penerbit Salemba Medika, Jakarta

Naga S. Sholeh.(2014).Paduan Lengkap Ilmu Penyakit Dalam. Penerbit Diva

Press, Yogyakarta

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. (2019). Aplikasi Asuhan

Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc.Edisi Jilid 2.
Jogjakarta: Mediaction

Smeltzer& Bare. (2019). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 12.Alih bahasa: Yulianti, D. Kimin, A. Jakarta:EGC

Somantri, Irman. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Pernapasan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika