YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA

AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-LAMPUNG

JL. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu – Lampung Telp 0729-22479

DAFTAR TILIK DAN PENILAIAN

MENCUCI RAMBUT

Kriteria Penilaian

0 = Langkah – langkah tidak dilakukan

1 = Langkah – langkah dilakukan dengan tidak sempurna
2 = Langkah – langkah dilakukan dengan sempurna

NOMOR PUNGGUNG
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
dengan sopan dan ramah
2 Menjaga privacy pasien
3 Menanyakan keluhan pasien
4 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan dan melakukan informed consent
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B CONTENT
Persiapan Sebelum Tindakan
6 Alat- alat
 2 buah handuk besar
 Air hangat dalam ember tertutup
 Ember kosong
 Pengalas/ talang karet
 Shampoo
 Kasa dan kapas
 Sisir
 Gayung mandi
 Celemek
 Alas kaki (sandal tertutup)
 Bengkok
 Alat pengering rambut(jika ada)
 Handscoon
 Baki dan alasnya
 Larutan klorin dalam tempatnya
7 Menyiapkan dan meletakkan alat secara
ergonomis
Mengguakan celemk dan alas kaki (sandal
tertutup)
8 Mencuci tangan dengan 7 langkah *
9 Memasang perlak dan pengalas di bawah kepala
pasien
10 Memasang talang karet di bawah kepala pasien
dan mengalirkan ke dalam waskom
11 Memasang handuk di atas bahu pasien
12 Mengatur posisi pasien
13 Memakai sarung tangan
Pelaksanaan Tindakan
14 Menyisir rambut pasien
15 Menutup lubang telinga pasien dengan kapas
dan tutup mata pasien dengan kassa
16 Basahi rambut pasien dengan air hangat*
17 Gosok pangkal rambut dengan kain kassa
yang sudah diberi shampoo kemudian
massage/pijat*
 YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA
AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-LAMPUNG
JL. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu – Lampung Telp 0729-22479

18 Bilas rambut dengan air hangat sampai

bersih*
19 Angkat penutup telinga dan mata
20 Angkat talang dan pengalas
21 Keringkan rambut dengan handuk yang bersih
22 Menyisir kembali rambut pasien
23 Merapihkan dan membantu pasien ke posisi
yang nyaman
24 Membereskan peralatan
24 Melepas sarung tangan dan merendam dalam
larutan klorin 0,5%
25 Cuci tangan 7 langkah *
26 Menyampaikan hasil tindakan yang telah
dilakukan
27 Pendokumentasian
C TEKNIK
28 Teruji bersikap sabar dan teliti
29 Melakukan tindakan secara sistematis
30 Melakukan tindakan secara aseptic dan
antiseptic
31 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
(komunikatif)
32 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan
tidak ragu-ragu
Nomor Punggung
Score (score maksimal = 64)

Nilai Akhir ( ∑ )

Nama Mahasiswa :

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………..

Pringsewu, …………………………..2014
Penguji

(……………………………………….)