Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA

AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU LAMPUNG


Jl. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu Lampung

DAFTAR TILIK DAN PENILAIAN


PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE

Kriteria Penilaian
0 = Langkah – langkah tidak dilakukan
1 = Langkah – langkah dilakukan dengan tidak sempurna
2 = Langkah – langkah dilakukan dengan sempurna

NAMA MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri dengan sopan
dan ramah
2 Menjaga privacy pasien
3 Menanyakan keluhan pasien
4 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan
informed consent
5 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
B CONTENT
6 Mempersiapkan peralatan :
 Cairan benedict
 Bunsen
 Korek api
 Tabung reaksi (2 buah)
 Pipet tetes
 Spuit 3 cc
 Tempat urine (tabung urine)
 Penjepit tabung
 Handscoon
 Celemek
 Masker
 Alas kaki / sandal tertutup
 Larutan chlorine 0,5%
 Baki dan alas
7 Meminta pasien untuk BAK terlebih dahulu dan
menampung urine ke dalam tempatyang telah disediakan
8 Memakai celemek, masker, dan alas kaki (APD)
9 Cuci tangan 7 langkah *
10 Memakai sarung tangan bersih
11 Masukkan cairan benedict ke dalam dua tabung masing-
masing sebanyak 2,5 cc
12 Teteskan urine ke dalam salah satu tabung benedict
sebanyak 4 tetes
13 Nyalakan bunsen
14 Bakar tabung berisi urine dan cairan benedict dengan
menggunakan penjepit tabung sampai mendidih atau
selama 1-2 menit
15 Matikan bunsen
16 Baca hasil*
(-) : Biru
(+) : Biru kehijauan
(++) : Hijau kekuningan
(+++) : Kuning kemerahan
(++++) : Merah bata
#bandingkan dengan tabung parameter benedict murni
17 Bereskan alat, rendam dalam larutan chlorin 0,5% selama
10 menit
18 Cuci tangan 7 langkah *
19 Jelaskan hasil pemeriksaan pada pasien
YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA
AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU LAMPUNG
Jl. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu Lampung
20 Pendokumentasian
C TEKNIK
21 Teruji sabar dan teliti
22 Melakukan tindakan secara sistematis
23 Melakukan tindakan secara aseptic antiseptic
24 Menggunakan bahasa yang komunikatif
25 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-
ragu
Nomor Punggung
Jumlah Score (Score maksimal : 50)

Nilai Akhir :∑

Nama Mahasiswa :

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………..

Pringsewu, …………………………..2014
Penguji

(……………………………………….)