PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

KECAMATAN SINGKIL
KAMPONG PULOSAROK

REKOMENDASI
Nomor : / / 2020

Kepala Kampong Pulosarok Kecamatan Singkil Kabupaten Aceh Singkil dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : ..............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Yang namanya tersebut di atas adalah benar pemilik bangunan yang terletak di
Desa…………………………. Saya mengenal/mengetahui bahwa yang bersangkutan ingin mengurus
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dengan peruntukan……………………………………………yang
berlokasi di Jl. …………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Singkil, ……………………2020
Kepala Kampung ……………………….

(……………………………………………..)